一、初步评估与稳定

1 气道、呼吸、循环（ABC）

• 意识障碍或大量呕血者，立即气管插管保护气道。

• 监测SpO₂，维持氧饱和度＞92%。

2 血流动力学评估

• 心率＞100次/分、收缩压＜90mmHg、四肢湿冷提示休克。

• 留置导尿监测尿量（目标＞0.5mL/kg/h）。

3 液体复苏

• 首选晶体液（生理盐水或平衡液）快速输注（30分钟内500-1000mL）。

• 输血指征：

• Hb＜70g/L或活动性出血伴Hb＜90g/L；

• 肝硬化患者目标Hb≥80g/L（避免过度扩容）。

4 纠正凝血功能

• INR＞2.5或活动性出血：输新鲜冰冻血浆（FFP）10-15mL/kg；

• 血小板＜50×10⁹/L：输注血小板。

二、诊断与风险评估

1 病史与查体

• 重点询问：呕血/黑便频率、抗凝/NSAIDs使用史、肝硬化病史；

• 查体：腹部压痛、肝掌/蜘蛛痣（门脉高压征）、肠鸣音活跃。

2 实验室检查

• 必查项目：血常规、凝血功能、肝肾功能、乳酸、血型；

• 肝硬化患者加查Child-Pugh评分。

3 风险评估工具

• GBS评分（Glasgow-Blatchford评分）：

• ≥6分需急诊内镜；≤1分可门诊随访。

• AIMS65评分：

• ≥2分提示死亡风险升高，需ICU监护。

4 影像学检查

• 首选急诊胃镜（出血12-24小时内完成）；

• 血流动力学不稳定者，行腹部CTA排除肠系膜缺血。

三、药物治疗

1 抑酸治疗

• 静脉PPI（如艾司奥美拉唑80mg静推+8mg/h持续输注），内镜前尽早使用；

• 内镜治疗后继续PPI 72小时（高危溃疡者双倍剂量）。

2 肝硬化相关出血

• 静脉生长抑素/奥曲肽（首剂250μg静推+250μg/h持续输注×5天）；

• 预防性抗生素：头孢曲松1g/日×7天（降低再出血和感染风险）。

3 其他药物

• 氨甲环酸（争议性，仅用于纤溶亢进者）；

• 维生素K（INR延长者）。

四、内镜干预

1 时机

• 高危患者（GBS≥12或休克）：6小时内完成；

• 中低危患者：24小时内完成。

2 内镜前准备

• 血容量基本稳定（收缩压＞90mmHg）；

• 大量血块者，静脉红霉素250mg（促进胃排空）。

3 内镜治疗

• 溃疡出血：

• 注射肾上腺素（1:10,000）联合热凝/钛夹；

• Forrest Ia-Ib级溃疡需双重治疗。

• 食管胃静脉曲张：

• 套扎术（首选）或组织胶注射；

• 避免硬化剂治疗（增加穿孔风险）。

五、后续处理

1 监护与观察

• 高危患者转入ICU，监测生命体征及Hb变化（每4-6小时复查）；

• 再出血征象：呕血复现、Hb下降＞20g/L、心率增快。

2 二级预防

• 溃疡出血：根除Hp、停用NSAIDs、长期PPI；

• 静脉曲张出血：NSBB（普萘洛尔/卡维地洛）+内镜套扎（每2-4周重复）。

3 介入与手术

• 内镜治疗失败者：

• 介入栓塞（DSA下胃左动脉/胃十二指肠动脉栓塞）；

• 外科手术（极少需全胃切除）。

六、特殊人群管理

1 抗凝患者

• 华法林：暂停并逆转（INR＞2.5用维生素K+FFP）；

• DOACs：依达赛珠单抗（逆转达比加群）或Andexanet alfa（逆转Xa抑制剂）。

2 肝硬化患者

• 避免输注过多生理盐水（加重腹水）；

• 尽早行TIPS（Child-Pugh B/C级且再出血高危）。

参考文献：2023 ACG指南、2021 UK NICE指南、2022 APAGE/APLAR共识。