重症脂源性胰腺炎血浆置换指征指南（2025）

admin 2025-06-10 20:31:36 7 0

基于最新指南与文献的急诊科临床实践总结

急诊科医师必读指南

血浆置换核心指征

绝对指征（Class Ⅰ推荐）

1 TG ≥ 22.6 mmol/L（2000 mg/dL）：无论是否合并器官衰竭，均需紧急血浆置换
2 TG 11.3-22.6 mmol/L（1000-2000 mg/dL）伴多器官功能障碍（MODS）：

休克（需血管活性药维持血压）
呼吸衰竭（PaO₂/FiO₂ < 200 mmHg）
急性肾损伤（Cr > 2 mg/dL 或需CRRT）
持续代谢性酸中毒（pH < 7.25，乳酸 > 4 mmol/L）

相对指征（需个体化评估）

1 TG 5.6-11.3 mmol/L（500-1000 mg/dL）但符合以下任一项：

BISAP评分 ≥ 3分
CTSI评分 ≥ 4分（胰腺坏死 > 30%或胰外并发症）
难治性SIRS：CRP > 150 mg/L且72小时内未降幅 > 50%，或IL-6 > 1000 pg/mL
腹腔高压综合征（IAH）：腹腔内压（IAP） > 20 mmHg

注：最新《重症急性胰腺炎中西医结合诊疗指南》（T/CACM 1518—2023）强调，若合并持续性器官衰竭（>48小时），即使TG已降至11.3 mmol/L以下，仍需血浆置换清除炎性介质。

血浆置换的禁忌证与慎用情况

类型	具体情形
绝对禁忌证	活动性大出血血流动力学极不稳定（去甲肾上腺素 > 1 μg/kg/min仍BP < 65 mmHg）
相对禁忌证	严重低纤维蛋白原血症（ <1 g=""> 对置换液过敏
慎用人群	妊娠高龄（>80岁）肝硬化（INR > 1.5）或血小板 < 50×10⁹/L

提示：相对禁忌经多学科评估获益 > 风险时仍可进行，如采用白蛋白替代血浆减少过敏风险。

急诊科操作规范要点

时间窗与流程

⏱️ 黄金6小时

从确诊到启动置换应 < 6小时（每延迟1小时死亡率增加15%）

置换量

40-60 mL/kg（成人约2000-3000 mL），流速 20-30 mL/min

置换液选择

首选 5%白蛋白溶液（减少过敏风险）
合并凝血障碍时用新鲜冰冻血浆（FFP）

抗凝方案

无出血风险

低分子肝素（如依诺肝素 1 mg/kg 皮下注射 q12h）

高危出血

枸橼酸抗凝（ACD-A液与血流速比1:15-1:30）

疗效评估与重复置换

目标

单次置换后 TG降幅 > 50% 或降至 < 5.6 mmol/L

重复置换指征

首次后TG > 11.3 mmol/L
器官功能无改善（如乳酸持续升高）

争议与最新进展（2025年更新）

生存获益争议

支持证据

单中心研究显示早期置换（<12小时）使死亡率从30%降至15%<>

反对证据

RCT提示与胰岛素/肝素降脂相比，未显著改善28天生存率（但缩短ICU停留3.5天）

新型替代方案

双重滤过血浆置换（DFPP）

选择性清除大分子脂蛋白，节省白蛋白用量

靶向药物联用

若置换后TG反弹，加用 ANGPTL3单抗（Evicanumab）140 mg 皮下注射/周

急诊科临床决策路径

疑似HTG-AP

TG ≥11.3 mmol/L？

胰岛素+肝素降脂+动态监测

合并MODS或TG≥22.6？

胰岛素+肝素+24h内复查TG

6小时内血浆置换+器官支持

置换后TG＜5.6？

24小时内重复置换

转入ICU维持治疗

总结要点

血浆置换的核心指征

TG ≥ 22.6 mmol/L 或 TG 11.3-22.6 mmol/L 伴MODS。急诊科需抓住 "黄金6小时"窗口，同时动态评估BISAP/CTSI评分及器官功能。