急性肺栓塞抗凝治疗指南 (2025版)

一、抗凝药物选择与调整

优先药物及剂量调整

低分子肝素（LMWH）：

• 需根据体重调整剂量（如依诺肝素1 mg/kg，每12小时一次），但需监测肾功能和血小板动态变化。

• 禁忌症：若肌酐清除率（CrCl）

  <30 ml="">

普通肝素（UFH）：

• 半衰期短（1-4小时），鱼精蛋白可拮抗，适用于高出血风险或需快速调整抗凝强度的患者。

• 初始剂量80 U/kg静脉推注，维持剂量18 U/(kg·h)，目标APTT为正常值的1.5-2.5倍。

华法林：

• 不依赖肾脏代谢，适用于长期抗凝，但需监测INR（目标2.0-3.0）。

• 初始剂量2.5-3 mg/d，与肝素类药物重叠5天以上直至INR达标。

新型口服抗凝药（NOAC）：

• 利伐沙班：CrCl 30-50 mL/min时剂量调整为15 mg每日一次（原为20 mg）。

• 阿哌沙班：CrCl 25-30 mL/min时剂量调整为2.5 mg每日两次。

• 禁忌症：CrCl

  <15 ml="">

血小板减少的特殊处理

• 避免肝素类：血小板

  <80×10⁹>

• 替代方案：

• 磺达肝癸钠：经肾脏排泄较少（中度肾功能不全需减半剂量），出血风险低，但需监测抗Xa活性。

• 华法林联合UFH桥接：短期使用UFH（3-5天）后过渡至华法林，INR稳定后停用肝素。

二、出血风险管理与监测

出血风险评估工具：

• 使用HAS-BLED评分（≥3分为高风险），结合血小板计数、肾功能和合并用药（如NSAIDs）综合评估。

监测要点：

• 血小板：每48小时监测血小板，若

  <50×10⁹>

• 肾功能：每周监测CrCl，调整药物剂量。

• 凝血指标：UFH需监测APTT，华法林需监测INR，NOAC必要时监测抗Xa活性。

出血处理：

• 轻微出血：暂停抗凝，局部止血，必要时输注血小板（目标≥50×10⁹/L）。

• 严重出血：

• 肝素类：鱼精蛋白拮抗（1 mg中和100 U肝素）。

• 华法林：维生素K1（5-10 mg静脉注射）+凝血酶原复合物（PCC）。

三、抗凝疗程与长期管理

疗程推荐：

• 首次发作且可逆诱因：抗凝3个月。

• 无明确诱因或复发：≥3个月后评估延长或终身抗凝。

• 合并癌症：首选LMWH≥6个月，后过渡至华法林或NOAC（胃/食管癌禁用利伐沙班）。

长期监测：

• 每3个月复查超声心动图（评估右心功能）和CTPA（血栓溶解情况）。

• 筛查慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH），尤其存在劳力性呼吸困难时。

四、特殊情况与替代方案

溶栓治疗：

• 适应证：中高危肺栓塞（右心功能不全+心肌损伤标志物升高）但血流动力学稳定时，弱推荐全身溶栓（阿替普酶100 mg/2h）。

• 禁忌证：血小板

  <50×10⁹>

介入治疗：

• 导管定向溶栓（CDT）或机械取栓适用于溶栓禁忌或失败患者，可减少全身出血风险。

五、总结表格：关键推荐与依据

六、注意事项

• 药物相互作用：华法林与抗生素、抗癫痫药等存在显著相互作用，需定期调整剂量。

• 患者教育：强调依从性，避免自行停药或调整剂量，识别出血/血栓症状（如咯血、下肢肿胀）。