感染性休克综合解析与危重病例抢救
基于2024-2025年最新指南及临床实践整理
一、感染性休克综合解析
病因与发病机制
核心病因
• 病原体：革兰阴性菌(62%)、革兰阳性菌(47%)；耐药菌比例上升
• 危险因素：年龄＞65岁、免疫抑制、侵入性操作、近期广谱抗生素使用
病理生理关键
• 免疫失调：SIRS与CARS失衡导致微循环障碍
• 血流动力学改变：早期高排低阻，未充分复苏时低排高阻
临床表现与诊断
诊断标准(Sepsis 3.0)
脓毒症：感染 + SOFA评分≥2分(提示器官功能障碍)
感染性休克：脓毒症基础上，需血管活性药维持MAP≥65mmHg且血乳酸＞2mmol/L，除外低血容量
关键症状与体征
| 阶段 | 表现 |
|---|---|
| 早期 | 发热/低温、心动过速(＞90次/分)、呼吸急促(＞20次/分)、烦躁不安 |
| 进展期 | 皮肤花斑、四肢厥冷、少尿(＜0.5ml/kg/h)、意识模糊 |
| 终末期 | 顽固性低血压、多器官衰竭(如ARDS、急性肾损伤) |
诊疗指南核心要点(2025年更新)
1小时集束化治疗(Golden Hour Bundle)
乳酸监测：初始＞2mmol/L需复测，＞4mmol/L提示高危
血培养：抗生素使用前完成(不可延迟给药)
广谱抗生素：β-内酰胺类或碳青霉烯类；耐药菌覆盖万古霉素或利奈唑胺
液体复苏：30ml/kg晶体液(乳酸≥4mmol/L或低血压者)，30分钟内快速输注
后续支持治疗
糖皮质激素：氢化可的松200mg/d IV(仅用于顽固性休克)
血糖控制：胰岛素维持血糖7.8-10mmol/L
VTE预防：肝素5000U SC q12h(无禁忌时)
监测与目标(EGDT优化版)
鉴别诊断
| 休克类型 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 低血容量性 | 病史(出血/脱水)、CVP↓、Hb↓、补液反应好 |
| 心源性 | 心脏病史、颈静脉怒张、肺水肿、BNP↑、超声示EF↓ |
| 过敏性 | 接触变应原、荨麻疹/喉头水肿、IgE↑ |
| 神经源性 | 脊髓损伤、低血压伴心动过缓、无代偿性心率增快 |
二、综合危重病例抢救分析
病例摘要
患者信息
男，68岁，因"高热、尿痛3天，意识模糊6小时"入院
既往史
• 高血压、慢性心衰(EF 35%)、2型糖尿病
• 1月前因"右输尿管结石"留置DJ管
主诉与现病史
• 3天前突发寒战、发热(Tmax 40.1℃)、尿频尿痛
• 社区予"左氧氟沙星"口服无改善
• 6小时前出现嗜睡→昏迷，尿量＜20ml/h
入院查体
生命体征：T 38.9℃，P 132次/分，R 28次/分，BP 78/45mmHg
一般情况：意识昏迷，四肢湿冷
肺部：双肺底湿啰音
泌尿系统：右肾区叩痛阳性
辅助检查
血常规：WBC 22.1×10⁹/L，Neu 92%，Plt 85×10⁹/L
生化：Cr 356μmol/L(基线110)，BUN 28.9mmol/L，Lac 5.8mmol/L
炎症标志物：PCT＞50ng/ml，NT-proBNP 5280pg/ml
尿培养：大肠埃希菌(ESBL+)
诊治经过
第一阶段(0-1小时)：感染性休克抢救
气道管理：气管插管，机械通气(FiO₂ 60%，PEEP 8cmH₂O)
1小时Bundle执行：乳酸复测6.2mmol/L→高危；血培养后立即予美罗培南1g IV + 替加环素100mg IV；快速输注晶体液1500ml
血管活性药：去甲肾上腺素0.2μg/kg/min启动，MAP升至72mmHg
第二阶段(1-6小时)：多器官支持
心衰处理：限制总液量，利尿剂：托拉塞米20mg IV(后以5mg/h维持)；强心：左西孟旦12μg/kg负荷量+0.1μg/kg/min维持
肾功能保护：床旁超声排除肾后梗阻；CRRT启动：CVVH模式，血流速150ml/min，置换液流速2000ml/h
第三阶段(6-72小时)：感染源控制与调整
感染源清除：输尿管镜取石+肾盂引流；抗生素降阶梯：美罗培南→哌拉西林他唑巴坦4.5g IV q8h
休克逆转指标：Lac降至2.1mmol/L(24小时)，去甲肾上腺素渐减停(48小时)；PCT降至3.2ng/ml(72小时)
第四阶段(＞72小时)：康复与并发症预防
VTE预防：肝素5000U SC q12h(CRRT下无禁忌)
血糖控制：胰岛素泵维持7.8-10mmol/L
康复计划：早期床旁康复(呼吸肌训练+被动活动)
经验总结与复盘
关键决策复盘
成功点
1小时Bundle严格实施(抗生素+液体复苏)是存活基础
不足点
心衰者液体复苏未采用"限液策略"，致早期肺水肿加重(需动态监测CVP/超声)
用药警示
避免氢化可的松+头孢哌酮：本例未用，但需警示
心衰者多巴胺慎用：致心律失常风险高于去甲肾上腺素
最新指南实践
炎症标志物联合监测：PCT+HBP+IL-6比单一指标更优
液体管理四阶段：抢救→优化→稳定→撤离，后期积极负平衡
标签： 感染性休克
还木有评论哦，快来抢沙发吧~