病窦综合征的病因机制、临床表现、诊疗指南及鉴别诊断
病因机制
病窦综合征(SSS)是因窦房结及其周围组织病变导致自律性及传导功能障碍的临床综合征，主要机制包括：
退行性纤维化 (>60%)
随年龄增长，窦房结细胞凋亡、纤维组织增生，多见于老年人。
炎症与缺血 (约20%)
心肌炎、心包炎、冠状动脉病变(如心肌梗死)累及窦房结供血。
代谢/药物因素
高钾血症、甲状腺功能减退、β受体阻滞剂/钙通道阻滞剂过量抑制窦房结功能。
遗传性因素
罕见，与SCN5A等基因突变相关。
临床表现
症状与心动过缓、窦性停搏或"慢-快综合征"相关：
脑灌注不足
头晕、黑矇、晕厥(严重时阿斯综合征)。
心输出量下降
乏力、活动耐量降低、气短。
心律失常相关症状
窦缓(心率
<50次>3秒)→心悸、停搏感慢-快综合征：房颤/房扑发作时心悸，终止时长间歇致晕厥
诊疗指南(结合2024 ESC更新及中国共识)
诊断标准
必备条件
心电图或动态心电图记录到以下之一：
持续窦缓(
<50次>窦性停搏≥3秒
窦房传导阻滞
慢-快综合征(房颤/房扑终止后长间歇)
辅助检查
动态心电图(24~72小时)：捕捉阵发性事件
电生理检查(选择性)：窦房结恢复时间(SNRT)>1600ms，窦房传导时间(SACT)>120ms
排除继发性因素：电解质、甲功、药物筛查
治疗原则
无症状
定期随访，纠正可逆因素(如停用负性肌力药)。
有症状
需根据病情紧急程度采取不同治疗措施。
紧急处理(急性血流动力学不稳定)
阿托品0.5~1mg IV(每3~5分钟重复，最大2mg)，适用于迷走张力过高者
异丙肾上腺素1~4μg/min 静脉泵入(警惕诱发室性心律失常)
临时起搏：适用于药物无效或Ⅲ°AVB者
永久治疗
永久起搏器植入(I类推荐)
双腔起搏器(DDD)：首选，符合生理传导
适应症：症状性心动过缓、慢-快综合征需抗心律失常药者
药物辅助
慢-快综合征：起搏器植入后+抗心律失常药(胺碘酮200mg tid，1周后减量)
抗凝治疗：合并房颤者，按CHA₂DS₂-VASc评分使用利伐沙班20mg qd或华法林(INR 2~3)
鉴别诊断
需排除其他致心动过缓的疾病：
| 疾病 | 关键鉴别点 | 确诊方法 |
|---|---|---|
| 血管迷走性晕厥 | 发作前诱因(疼痛、站立)，血压骤降 | 倾斜试验 |
| 房室传导阻滞 | 心电图示PR间期延长/QRS波脱落 | 希氏束电图 |
| 药物中毒 | β阻滞剂/地高辛服用史 | 血药浓度检测 |
| 甲状腺功能减退 | 畏寒、水肿、TSH↑、FT4↓ | 甲状腺功能 |
病窦综合征危重抢救病例分析
病例资料
基本信息
男，68岁，退休教师。入院时间：2025-04-10 14:20。
主诉
反复头晕1个月，突发意识丧失5分钟。
现病史
近1月步行时多次出现头晕、黑矇，休息3~5分钟缓解
入院前5分钟无诱因晕倒，伴四肢抽搐、尿失禁，持续1分钟自行清醒
既往史
高血压10年(氨氯地平5mg qd控制)
2型糖尿病5年(二甲双胍0.5g bid)
否认冠心病、脑卒中史
查体
BP 85/50mmHg，HR 38次/分(窦性)
双肺清，心界不大，律齐，未闻杂音
神经系统：神清，四肢肌力正常，病理征阴性
辅助检查
急诊心电图：窦性心动过缓(38次/分)，最长RR间期4.2秒
血气分析：pH 7.32，Lac 3.1mmol/L
心肌酶：cTnI 0.05ng/ml(正常)
头颅CT：未见出血或缺血灶
诊治经过
紧急抢救阶段(0~30分钟)
心电监护、建立静脉通路，补液(NS 500ml/h)
阿托品1mg IV，5分钟后心率升至45次/分，BP 95/60mmHg
因仍有头晕，予异丙肾上腺素2μg/min泵入，心率维持50~55次/分
心内科会诊后，于右心室植入临时起搏器(频率60次/分)，血流动力学稳定
病因筛查与确诊(24小时内)
动态心电图：记录到窦性停搏(最长6.5秒)，房颤发作终止后出现4.8秒长间歇(慢-快综合征)
冠脉CTA：右冠近段钙化斑块(狭窄30%)，排除缺血性病因
最终诊断：病窦综合征(慢-快综合征型)；高血压2级；2型糖尿病
治疗方案
永久起搏器植入(入院第3天)：双腔起搏器(DDDR模式)，参数：下限频率60次/分
抗凝与节律控制：利伐沙班20mg qd(CHA₂DS₂-VASc=4分)；起搏器植入后予胺碘酮200mg tid×7天，后改为200mg qd维持
出院及随访
出院时心率60次/分(起搏心律)，未再发晕厥
1个月随访：动态心电图示起搏功能正常，房颤未复发
经验总结与复盘
1. 抢救关键点复盘
(1) 药物选择合理性：
阿托品对迷走张力过高有效，但本例高龄+糖尿病(可能存在窦房结纤维化)，单药效果不佳→需联合临时起搏
异丙肾上腺素适用于急性症状，但需警惕心肌耗氧增加(尤其冠脉病变者)
(2) 起搏时机：
晕厥+最长RR间期>3秒(ESC指南Ⅰ类推荐)，临时起搏迅速改善灌注，避免心脏骤停
2. 慢-快综合征管理要点
起搏器先行原则：未植入前禁用β阻滞剂/钙拮抗剂(加重心动过缓)
抗凝必要性：即使房颤为阵发性，CHA₂DS₂-VASc≥2分需长期抗凝
3. 避免误诊的警示
晕厥伴抽搐易误诊为癫痫，但本例无舌咬伤、发作后嗜睡，且心电图捕获长间歇→心源性晕厥
老年患者需筛查退行性病变(冠脉CTA排除缺血)
4. 用药注意事项
胺碘酮：负荷剂量(600mg/d)不超过2周，长期维持200mg/d(监测甲状腺/肺毒性)
抗凝药：肾功能正常者优选新型口服抗凝药(如利伐沙班)，避免华法林频繁监测
本例为老年退行性病窦综合征典型表现，起搏器是根治手段，药物治疗仅为桥接或辅助。2024 ESC指南强调，合并冠脉微血管病变者(如本例冠脉钙化)需优化抗缺血治疗(如硝酸酯类)，但须警惕加重心动过缓。
标签： 病窦综合征
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