急性呼吸窘迫综合征(ARDS)诊疗指南与病例解析
基于2023 ESICM ARDS指南、2025 EMA征求意见稿及拯救脓毒症运动指南
核心摘要
ARDS是由直接或间接肺损伤引发的非心源性炎性肺水肿，以顽固性低氧血症为特征。最新指南强调分层治疗策略，包括呼吸支持优化、药物精准选择和液体管理。感染性休克合并ARDS需1小时内完成液体复苏+抗生素+呼吸评估的"黄金三角"干预。
一、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)综合解析
1 病因与发病机制
直接损伤因素
肺炎（细菌、病毒如流感、真菌）
误吸
肺挫伤
淹溺
吸入性损伤
间接损伤因素
脓毒症（最常见）
严重创伤
输血相关急性肺损伤(TRALI)
胰腺炎
休克
核心发病机制
炎症反应失控
中性粒细胞浸润释放蛋白酶、活性氧(ROS)，破坏肺泡-毛细血管屏障
血管通透性增高
内皮细胞损伤导致富含蛋白的液体渗出，形成透明膜
肺泡塌陷
表面活性物质失活，肺不张，通气/血流比例失调
脓毒症诱发ARDS的关键通路：病原体相关分子模式(PAMPs)激活免疫细胞，释放IL-6、TNF-α等细胞因子，引发"细胞因子风暴"。
2 临床表现与诊断标准
症状与体征
急性起病
≤7天内出现呼吸症状，呼吸频率＞20次/分
顽固性低氧血症
常规氧疗难以纠正
体格检查
双肺湿啰音，无颈静脉怒张等心衰表现
2023年ARDS全球新定义诊断标准
| 要素 | 标准 |
|---|---|
| 起病时间 | 已知损伤因素后7天内出现呼吸症状 |
| 影像学 | 双肺模糊影(CT/X线)，超声见B线增多可辅助诊断 |
| 氧合障碍 |
|
| 排除心源性水肿 | 无左房高压证据(如ECHO示LVEF正常，BNP＜100pg/ml) |
儿童诊断差异：使用PALICC-2标准，需结合年龄调整氧合阈值。
3 最新诊疗指南要点
呼吸支持策略(ESICM 2023指南)
首选HFNO
轻中度ARDS(PaO₂/FiO₂ 150-300mmHg)，可降低插管率(强推荐)
有创通气核心原则
小潮气量通气: 6ml/kg理想体重(平台压≤30cmH₂O)
PEEP滴定: 中重度ARDS采用PEEP-FiO₂关联表
俯卧位通气
PaO₂/FiO₂＜150mmHg时每日＞12小时(降低死亡率)
ECMO指征
重度ARDS(PaO₂/FiO₂＜80mmHg)且常规治疗无效，转运至ECMO中心评估
药物治疗进展(EMA 2025征求意见稿)
| 药物类别 | 推荐意见 | 代表药物与用法 |
|---|---|---|
| 糖皮质激素 | 脓毒症相关ARDS: 氢化可的松200mg/日 IV，疗程7天 | 地塞米松6mg IV qd×10天(COVID-19相关ARDS) |
| 抗凝治疗 | 雾化肝素: 5000U q6h(降低肺损伤评分) | 全身抗凝不常规推荐 |
| 抗纤维化药 | 尼达尼布(150mg bid)或吡非尼酮(600mg tid)试验性用于纤维化期 | 需监测肝酶 |
| 干细胞治疗 | Ⅱ期临床中，暂未推荐常规使用 | - |
液体管理(拯救脓毒症指南2024)
目标
保守液体策略(入量＜出量)，维持中心静脉压(CVP)＜8mmHg
白蛋白应用
仅当血清白蛋白＜2g/dL且需限晶体液时，用20%白蛋白100ml IV q12h
4 鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 心源性肺水肿 | BNP/NT-proBNP显著升高，超声示LVEF降低，利尿后氧合快速改善 |
| 弥漫性肺泡出血 | 咯血、贫血，支气管镜见血性灌洗液 |
| 急性间质性肺炎 | 影像学以网格影为主，无明确诱因，病理示成纤维细胞增生 |
| 卡氏肺孢子菌肺炎 | HIV+/免疫抑制宿主，LDH升高，CT示"铺路石征"，磺胺甲噁唑治疗有效 |
关键检查: BNP、ECHO、支气管肺泡灌洗(BAL)、CT肺动脉造影(排除PE)。
二、感染性休克合并ARDS抢救病例
1 病例摘要
患者信息
男，58岁
因"高热、气促1天"入院
既往史
高血压10年(氨氯地平5mg qd控制)
2型糖尿病(二甲双胍0.5g bid)
吸烟史30年，20支/日
主诉与现病史
主诉
寒战、高热(Tmax 40.2℃)，呼吸急促(RR 35次/分)，SpO₂ 85%(面罩吸氧10L/min)
现病史
24小时前淋雨后突发寒战，咳铁锈色痰，伴右胸痛，尿量＜0.5ml/kg/h×6h
入院查体
生命体征
专科查体
右肺叩诊浊音，双肺广泛湿啰音；肢端湿冷，毛细血管再充盈时间4秒
辅助检查
| 项目 | 结果 |
|---|---|
| 血气分析 | pH 7.21，PaO₂ 55mmHg，PaCO₂ 32mmHg，Lac 5.8mmol/L，PaO₂/FiO₂=55 |
| 血常规 | WBC 22×10⁹/L(中性粒94%)，PLT 55×10⁹/L |
| PCT | 36.7ng/ml |
| CT胸片 | 右肺大片实变影，左肺磨玻璃浸润，无胸腔积液 |
| 血培养 | 肺炎链球菌(+) |
2 诊治经过
初始复苏(首小时Bundle)
液体复苏
乳酸林格液1000ml IV bolus(30min内)，后500ml/h持续输注
血管活性药
去甲肾上腺素0.3μg/kg/min起始，维持MAP≥65mmHg
抗感染
头孢曲松2g IV q12h + 阿奇霉素500mg IV qd(社区获得性肺炎覆盖)
万古霉素15mg/kg IV q12h(考虑脓毒症+近期抗生素史)
呼吸支持
HFNO(60L/min，FiO₂ 100%)，1小时后PaO₂/FiO₂=70→紧急插管
ARDS专项管理
机械通气设置
模式: PC-VG(压力控制通气-保证潮气量)
参数: VT 380ml(6ml/kg), PEEP 14cmH₂O, FiO₂ 100%, I:E=1:1.5
目标: 平台压≤28cmH₂O, SpO₂≥88%
其他干预措施
俯卧位通气: 插管后2小时启动，每日16小时，48小时后PaO₂/FiO₂升至120
激素治疗: 氢化可的松50mg IV q6h(休克需升压药维持)
抗凝: 普通肝素5000U雾化 q6h(减轻肺内微血栓)
并发症处理
肾损伤
Cr 220μmol/L: 持续静脉-静脉血液滤过(CVVH)，流量25ml/kg/h
血小板减少
输注血小板1治疗量(PLT＜30×10⁹/L)
3 转归与复盘
| 时间点 | 病情变化 | 干预调整 | 复盘要点 |
|---|---|---|---|
| 第3日 | PaO₂/FiO₂升至180，休克纠正 | 停去甲肾上腺素，PEEP降至10cmH₂O | 早期HFNO失败预示重度ARDS，需早插管 |
| 第7日 | 脱机拔管，转普通病房 | 阿奇霉素改口服，万古霉素停用 | 抗感染降阶梯需结合病原学 |
| 第14日 | 出院康复科，6分钟步行距离300m | 肺康复训练，神经认知功能评估 | ARDS后需长期随访神经精神及肺功能 |
经验总结
感染性休克-ARDS联动处理
黄金1小时: 液体复苏与广谱抗生素同步(首剂抗生素≤1小时)
呼吸衰竭预警: HFNO下SpO₂/FiO₂＜150或呼吸频率＞35次/分→立即插管
精准化通气策略
中重度ARDS首日俯卧位通气可降低死亡率28%
PEEP滴定优先用驱动压导向法(ΔP=平台压-PEEP，目标≤15cmH₂O)
药物选择关键点
雾化肝素比全身抗凝更安全，且降低肺损伤评分
激素使用限于脓毒症休克或COVID-19 ARDS，避免用于轻症
最新指南更新: EMA 2025草案强调生物标志物指导分层治疗(如Ang-2、IL-8预测重症)，未来或改变临床决策路径。
标签： 急性呼吸窘迫综合征
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