2025急性冠脉综合征诊疗指南与临床实践
基于2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI指南及中国PCI指南的系统解读
急性冠脉综合征的病因机制与诊疗指南
病因机制
核心机制
冠状动脉粥样硬化斑块破裂或糜烂，引发血小板聚集、血栓形成，导致冠脉部分或完全闭塞。
分型基础
STEMI：冠脉完全闭塞，透壁心肌缺血，心电图ST段抬高
NSTE-ACS：冠脉非完全闭塞（不稳定斑块+非闭塞性血栓）
微循环障碍
再灌注后心肌无复流/再灌注损伤（占急性心梗30%），与微血管栓塞、炎症反应相关。
临床表现
典型症状
胸骨后压榨性疼痛/不适，放射至左肩、下颌；伴大汗、恶心、呼吸困难。
不典型表现
尤其女性、糖尿病患者：乏力、晕厥、上腹痛、呕吐。
体征
低血压（心源性休克时收缩压
<90mmhg）<>肺部湿啰音（急性心衰）
新发二尖瓣反流杂音（乳头肌功能不全）
2025年诊疗指南要点更新
抗血小板治疗
初始策略：PCI患者优选替格瑞洛（负荷量180mg，维持量90mg bid）或普拉格雷
预处理：NSTE-ACS拟行侵入性治疗且造影延迟>24小时者，予氯吡格雷（600mg负荷）或替格瑞洛预处理
降脂治疗
所有ACS患者：启动高强度他汀（阿托伐他汀40-80mg/d或瑞舒伐他汀20mg/d）
LDL-C控制：≥70mg/dL者联用依折麦布或PCSK9抑制剂
微循环保护（中国指南新增）
PCI围术期抗心肌缺血/无复流：通心络胶囊（4粒 tid）
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 急性主动脉夹层 | 撕裂样胸痛向背部放射，双侧血压不对称 |
| 肺栓塞 | 呼吸困难、低氧血症，D-二聚体↑，CTPA确诊 |
| 暴发性心肌炎 | 青年人多见，病毒感染前驱症状，冠脉造影正常 |
| 心包炎 | 胸痛随体位变化，心电图PR段压低、广泛ST抬高 |
急性冠脉综合征危重抢救病例分析
病例资料
主诉
男性，68岁，"持续性胸痛伴大汗2小时"
既往史
高血压10年（氨氯地平5mg qd）
糖尿病5年（二甲双胍0.5g bid）
吸烟30年
现病史
2小时前突发胸骨后压榨性疼痛，含服硝酸甘油未缓解
伴呕吐2次、大汗淋漓，无意识丧失
入院查体
BP 85/50mmHg，HR 110次/分，R 28次/分
双肺底湿啰音；心音低钝，律齐
辅助检查
心电图
V1-V6导联ST段弓背向上抬高＞0.5mV
肌钙蛋白
35ng/mL（正常<0.1ng>
超声心动图
前壁室壁运动消失，LVEF 30%
诊治经过
初步诊断
急性前壁STEMI（Killip III级）
心源性休克（收缩压
<90mmhg+肺水肿）<>
抢救流程
急诊室处理（0-20分钟）
吗啡3mg IV 缓解疼痛及焦虑
双抗负荷：阿司匹林300mg嚼服 + 替格瑞洛180mg口服
肝素：70U/kg IV（总量5000U）
多巴胺5μg/kg/min持续泵入维持血压
PCI手术（30-90分钟）
桡动脉入路，冠脉造影：前降支（LAD）近端100%闭塞
血栓抽吸后植入药物支架（3.5×28mm）
术后无复流：冠脉内注射替罗非班10μg/kg + 硝普钠200μg，通心络胶囊4粒嚼服
术后管理（ICU）
心源性休克：IABP支持（反搏比1:1），逐渐减量至72小时撤机
抗栓方案：阿司匹林100mg qd + 替格瑞洛90mg bid；依诺肝素1mg/kg q12h（术后48小时）
心衰治疗：呋塞米40mg IV bid，沙库巴曲缬沙坦50mg bid起始
二级预防与随访
出院方案：阿托伐他汀40mg qn + 依折麦布10mg qd
心脏康复：术后第3天床旁康复，出院后家庭康复计划
经验总结与复盘
早期识别关键
胸痛患者首份心电图需在10分钟内完成
Killip分级快速识别高危STEMI（本例Killip III级）
出血风险管控
桡动脉入路降低穿刺并发症
替格瑞洛联合IABP时监测血红蛋白（每6小时）
微循环保护
无复流现象需联用抗栓（替罗非班）与血管扩张剂（硝普钠）
中药通心络显著降低无复流风险（RRR 36%）
急性冠脉综合征急诊PCI指征（2025指南更新）
STEMI患者PCI指征
直接PCI指征
发病12小时内且FMC-to-device ≤90分钟（ⅠA）
心源性休克或机械并发症（如室间隔穿孔）（ⅠB）
完全血运重建
多支病变者：同期处理非罪犯血管（推荐等级ⅠA），避免分次手术
NSTE-ACS患者PCI指征
24小时内侵入策略（ⅠA）
GRACE评分>140
动态ST-T改变
血流动力学不稳定/恶性心律失常
延迟侵入策略（≤72小时）
低危患者（GRACE评分<140）首选保守治疗<>
特殊人群PCI指征
| 人群 | PCI决策要点 |
|---|---|
| 心源性休克 | 仅处理罪犯血管（Ⅱa），避免非IRA PCI |
| 合并心力衰竭 | 多支病变优选CABG（如SYNTAX评分>33） |
关键要点总结
诊疗核心：STEMI需90分钟内再灌注，NSTE-ACS按风险分层干预
用药更新：替格瑞洛/普拉格雷首选，LDL-C目标≤55mg/dL
中西医结合：通心络防治无复流（Ⅱa类推荐）；芪苈强心用于心衰（Ⅱa）
PCI指征：STEMI强调时间窗，NSTE-ACS依赖危险分层
以上内容综合2025年ACC/AHA指南、中国PCI指南及Mayo诊疗规范，急诊科可依据流程优化胸痛中心路径。
标签： 急性冠脉综合征
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