病因与病理机制

1. 门静脉高压：肝硬化导致肝窦阻力↑→门静脉压力持续>5 mmHg（正常3-5 mmHg）

2. 侧支循环开放→食管胃底静脉曲张（EGV）

3. 破裂诱因：门静脉压骤升黏膜糜烂凝血功能障碍

4. 失代偿期标志：腹水肝性脑病黄疸凝血异常（INR>1.5）

5. 失血性休克机制：

• 急性大出血→有效循环血量↓→组织灌注不足→多器官衰竭

• 肝硬化加重→肝脏合成障碍（凝血因子↓白蛋白↓）

临床表现

诊断与鉴别诊断

急诊诊断流程

1. 首要确认出血来源：

• 内镜（金标准）：见活动性喷血/渗血或静脉曲张伴血栓头

• 排除非静脉曲张出血：消化性溃疡（占25%）、Mallory-Weiss综合征门脉高压性胃病

2. 休克分期评估：

• 早期（代偿期）：乳酸↑碱剩余↓，血压可正常

• 失代偿期：BP↓意识模糊尿量↓

关键鉴别点

最新指南推荐救治方案

初始复苏与血流动力学稳定

1. 液体复苏：

• 首选平衡盐晶体液（如乳酸林格液），目标MAP≥65 mmHg

2. 输血策略：

• Hb

  <70g>

• 凝血障碍者：PT延长＞正常1.5倍→输新鲜冰冻血浆（FFP）

• 纤维蛋白原

  <1.5g>

3. 血管活性药物（出血控制前持续使用）：

   药物	用法	机制
   生长抑素	首剂250μg IV→续6mg/24h泵入	收缩内脏血管，降门脉压
   特利加压素	首剂2mg IV→每4-6h 1-2mg维持	（一线选择，优于垂体后叶素）

止血治疗

1. 内镜下治疗（12小时内进行）：

• 食管静脉曲张：套扎术（EVL）

• 胃底静脉曲张：组织胶注射（氰基丙烯酸酯）

2. 介入治疗：

• TIPS（经颈静脉肝内门体分流）：适用于Child-Pugh B/C级或再出血高危者

预防并发症

1. 抗生素：头孢曲松1g/24h IV（预防细菌感染）

2. 降氨治疗：乳果糖30ml口服/鼻饲 q6h

3. PPI：艾司奥美拉唑80mg IV推注→8mg/h维持（预防应激性溃疡）

基础信息

1. 既往史：肝硬化2年（病因未明）

2. 主诉：呕血3天，加重4小时（总量约1000ml）

3. 入院查体：BP 40/20mmHg，昏迷，皮肤苍黄湿冷，HR 116次/分，腹壁静脉曲张

4. 辅助检查：Hb 42g/L，INR 4.9，BUN 8.16mmol/L，乳酸＞5mmol/L（未测）

救治经过与失误复盘

时间轴

死亡原因分析

1. 直接死因：急性心梗（推测右冠供血区）

2. 机制：大剂量血管收缩药 + 快速补液→心脏氧耗↑/冠脉痉挛

3. 关键失误：

• 未遵循2025共识：禁用垂体后叶素+生长抑素联用（改用特利加压素单药）

• 液体复苏过量：休克期后未限制晶体液（应改用白蛋白+限盐）

• 未行紧急内镜/TIPS（血压稳定后未优先安排）

病情交代核心内容

1. 疾病危重度量化：

   "患者6周内死亡风险约15-30%（基于MELD评分）"                            "本次大出血已导致休克，需立即进ICU"

2. 治疗方案与风险：

   "首选内镜止血，成功率达90%，但可能需气管插管保护气道"                            "若失败则需TIPS或手术，但肝性脑病风险增加20-30%"

3. 预后关键指标：

   "Child-Pugh分级（当前属C级）、是否合并肾衰竭"

家属沟通策略

1. 首次沟通（抢救中）：

   "我们正在三路输液输血提升血压，同时用降门脉压药物。接下来1小时需紧急内镜找出血点，否则再出血风险极高。"

2. 病情恶化时：

   "目前出现肝区剧痛，提示可能发生心脏或肝脏新并发症，需排查心梗/缺血性肝炎。"

3. 终末期决策：

   "若所有止血手段无效，需讨论是否行姑息治疗，避免无效创伤性抢救。"

1. 药物精准化：

• 特利加压素替代垂体后叶素（首剂2mg IV→1mg q4h）

• 生长抑素单用剂量：250μg IV Bolus → 250μg/h泵入

2. 监测强化：

• 每30分钟测乳酸CVP（目标5-8cmH₂O）

• 床旁超声评估下腔静脉变异度（IVC-CI）指导补液

3. 时间窗管理：

• 内镜治疗应在12小时内完成

• TIPS评估应在24小时内进行