热射病诊疗系统 2025临床指南
基于最新循证医学证据的多学科综合诊疗方案
一、热射病系统概述
1. 病因与发病机制
(1) 核心病因
产热-散热失衡：高温高湿环境或剧烈运动导致机体蓄热
经典型热射病：无剧烈活动，多见于体温调节能力弱者（老年人儿童慢性病患者）
劳力型热射病：高强度体力活动诱发（军人运动员户外作业者）
(2) 病理生理机制（"双通道理论"）
直接热损伤：>40℃高温直接破坏细胞膜及蛋白质结构，导致脏器功能衰竭
类脓毒症反应：热应激激活ZBP1-RIPK3通路→程序性细胞死亡→全身炎症反应综合征（SIRS）→多器官功能障碍（MODS）
凝血功能障碍：高温激活凝血系统→弥散性血管内凝血（DIC）→微血栓形成与出血
2. 临床表现
(1) 核心症状
体温：核心温度（直肠温）≥40℃（腋温需+0.8~1.0℃校正）
中枢神经异常：谵妄抽搐昏迷（发生率>90%）
多器官损伤（≥2个系统）
横纹肌溶解：肌痛茶色尿（CK >5,000 U/L）
肝肾功能损伤：黄疸（胆红素↑）少尿（肌酐↑）
DIC：皮肤瘀斑穿刺点出血（PLT
<50×10⁹>
(2) 分型特异性表现
| 特征 | 经典型热射病 | 劳力型热射病 |
|---|---|---|
| 前驱症状 | 乏力头晕口渴 | 运动后肌肉痉挛恶心 |
| 皮肤表现 | 干热（无汗） | 湿冷或大汗 |
| 进展速度 | 较慢（数小时至数天） | 急速（数十分钟） |
3. 诊疗指南（基于2021/2025共识）
(1) 急诊诊断标准
病史：高温暴露或高强度运动史
临床表现：核心温度≥40℃ + 中枢神经异常 + 多器官损伤（≥2个）
实验室检查
必查：血常规凝血功能（PT/APTT/D-二聚体）肝肾功能CK动脉血气
影像学：头颅CT（排除脑出血）肺部CT（评估ARDS）
(2) 急救原则（"黄金半小时"）
快速降温（目标：30分钟内降至38.5℃以下）
首选：冷水浸浴（0~4℃冰水，持续搅拌）或蒸发降温（冷水喷洒+暖风吹拂）
替代方案：冰袋敷大动脉（颈/腋/腹股沟）+ 冰毯
气道与循环支持
气管插管（GCS≤8分） + 机械通气（PEEP 5~10 cmH₂O）
快速补液（0.9% NaCl 500~1,000 mL/h），目标尿量≥0.5 mL/kg/h
抗凝治疗（DIC管理）
低分子肝素：血小板>50×10⁹/L时启用（依诺肝素 0.4 mL q12h 皮下注射）
替代治疗：纤维蛋白原
<1.0 g="">器官保护
肾脏：CRRT（横纹肌溶解时CK>10,000 U/L）
肝脏：胆红素吸附（胆红素>300 μmol/L）
(3) 院内治疗（"十早一禁"原则）
早降温早扩容早抗凝早镇静早插管早CRRT早抗炎早肠内营养早康复；禁用血管收缩药（加重缺血）
4. 鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 | 热射病特征 |
|---|---|---|
| 脑膜炎/脑炎 | 脑膜刺激征（+）CSF白细胞↑ | CSF正常，无颈强直 |
| 脓毒症 | 明确感染灶降钙素原（PCT）>2 μg/L | PCT轻度↑（<10> |
| 恶性高热 | 麻醉药触发肌强直家族史 | 无麻醉暴露史 |
| 甲亢危象 | TSH↓FT3/FT4↑甲状腺肿 | 甲状腺功能正常 |
二、热射病危重抢救病例（劳力型）
病例资料
1. 基本信息
男，42岁，长跑爱好者；既往体健，无慢性病史
2. 主诉与现病史
主诉：10公里长跑后意识丧失3小时
现病史：
赛程终点突发晕厥，现场测腋温39.8℃
予冰袋降温后转院，途中呕吐咖啡样物
3. 入院查体
生命体征：T（直肠）41.2℃，HR 150次/分，BP 80/50 mmHg，SpO₂ 88%（未吸氧）
神经：深昏迷（GCS 4分），双侧瞳孔等大（3mm），光反射迟钝
皮肤：湿冷，前胸瘀点
4. 实验室检查
| 项目 | 结果 | 参考值 |
|---|---|---|
| PLT | 32×10⁹/L | 100~300×10⁹/L |
| CK | 18,560 U/L | 50~310 U/L |
| Cr | 320 μmol/L | 59~104 μmol/L |
| ALT/AST | 480/620 U/L | <40 u=""> |
| PT/APTT | 22s/68s | 11~14s/25~35s |
| D-二聚体 | 12.5 mg/L | <0.5 mg=""> |
诊治经过
1. 院前急救（黄金30分钟）
快速降温：冰水浸浴（2~4℃）15分钟，直肠温降至39.0℃
液体复苏：0.9% NaCl 1,000 mL快速输注（30分钟内）
2. ICU救治（24小时关键期）
血流动力学：PICCO监测（CI 2.8 L/min/m²，SVRI 1,200 dyn·s/cm⁵/m²）
凝血：血栓弹力图（R值↑，MA值↓）
DIC管理
抗凝：依诺肝素 0.4 mL q12h 皮下注射（PLT升至50×10⁹/L后启用）
替代：输注血小板10U + 纤维蛋白原4g
器官支持
呼吸：气管插管 + 肺保护通气（VT 6 mL/kg，PEEP 8 cmH₂O）
肾脏：CVVHDF（血滤流量35 mL/kg/h，清除肌红蛋白）
肝脏：双重血浆吸附（DPMAS）3次，胆红素从680→210 μmol/L
抗炎与神经保护
乌司他丁：60万U q8h 静注（抑制炎症风暴）
亚低温治疗：血管内降温导管（目标直肠温36.5~37.0℃×72小时）
3. 病情转归
第3天：意识转清（GCS 12分），停用呼吸机
第7天：凝血功能恢复（PLT 110×10⁹/L），停抗凝
第14天：转普通病房康复
第36天：肝肾功能基本正常，出院
经验总结与复盘
1. 救治成功关键点
降温时效性：院前冰水浸浴使核心温30分钟内降至38.5℃，阻断"热毒效应"
凝血管理精准性：动态监测TEG，PLT>50×10⁹/L后启动低分子肝素，避免出血恶化
多器官一体化支持：亚低温+CRRT+DPMAS联合，减轻二次打击
2. 教训与改进
误诊风险：初期呕血易误诊为消化道出血，DIC筛查避免漏诊
抗凝时机：首日因PLT过低未抗凝，后续研究支持早期小剂量肝素（即使PLT 30~50×10⁹/L）
3. 最新指南更新（2025）
预防：推广"8-4-6"黄金法则（防8种风险识4种预警信号掌握6步急救）
救治网络：建立"降温单元-救护车-急诊ICU"三级体系，缩短降温延迟
临床启示
热射病是"时间依赖性"重症，快速降温是基石，凝血管理是难点。劳力型患者需关注运动后横纹肌溶解，经典型需排查慢性病用药（如抗胆碱药）
标签： 热射病
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