热射病系统综述及危重病例分析
结合最新指南及临床实践整理
病因机制、临床表现、诊疗及鉴别诊断
病因与分型
劳力型热射病（EHS）
病因：高强度运动/作业（如军人、运动员、建筑工人）致产热＞散热
高危因素：脱水、睡眠不足、缺乏热习服训练、热指数＞40℃
经典型热射病（CHS）
病因：高温高湿环境暴露（如老年人、婴幼儿、封闭车厢）
高危因素：高龄、基础病（糖尿病、心血管疾病）、抗胆碱能药物、无空调环境
发病机制："双通道模型"
| 机制 | 病理过程 | 器官损伤 |
|---|---|---|
| 直接热损伤 | 细胞蛋白质变性、线粒体功能障碍 | 肠黏膜屏障破坏→内毒素入血 |
| 全身炎症反应 | 炎症因子风暴、类脓毒症反应 | DIC、多器官衰竭（肝/肾/脑） |
临床表现
核心特征
核心温度＞40℃（直肠测温金标准，较腋温高0.8~1.0℃）
中枢神经功能障碍（昏迷、抽搐、谵妄）
多器官损伤
凝血系统：皮肤瘀斑、穿刺点渗血（DIC发生率＞80%）
横纹肌溶解：酱油色尿、CK＞5000 U/L
肝肾损伤：黄疸（胆红素＞600 μmol/L）、少尿、Cr升高
呼吸衰竭：ARDS（氧合指数＜300）
诊断标准
满足以下任意1项病史 + 任意1项临床表现，且排除其他病因：
| 病史 | 临床表现 |
|---|---|
| ① 高温高湿环境暴露 | ① 中枢神经功能障碍 |
| ② 高强度体力活动 | ② 核心温度＞40℃ |
| ③ 多器官损伤（≥2个系统） | |
| ④ 严重凝血功能障碍/DIC |
急救与治疗：贯彻"十早一禁"原则
快速降温（黄金30分钟）
目标：30分钟内核心温度≤38.5℃（病死率降至0%）
方法：
劳力型：冷水浸泡（0~4℃水浴，降温速率≥0.15℃/min）
经典型：冰毯+冰袋（腹股沟/颈部）+ 冷水喷雾+风扇蒸发
禁用药物降温（对乙酰氨基酚无效且加重肝损）
气道与循环管理
早气管插管：GCS≤8分或抽搐者，咪达唑仑5mg iv 控制抽搐
液体复苏：首30分钟输注4℃冰盐水30ml/kg（总量1500~2000ml）
血管活性药：去甲肾上腺素0.1μg/kg/min维持MAP≥65mmHg
抗凝治疗（DIC关键干预）
血小板＜20×10⁹/L → 暂停抗凝
无活动性出血 → 低分子肝素0.4ml q12h
监测FIB↓/D-二聚体↑ → 输注冷沉淀10U+血小板1治疗量
血液净化指征
① 持续性高热
② AKI（Cr＞442μmol/L）
③ 严重横纹肌溶解（CK＞10,000 U/L）
鉴别诊断
| 疾病 | 鉴别要点 |
|---|---|
| 脑炎/脑膜炎 | 脑脊液白细胞升高、病毒抗体阳性 |
| 恶性高热 | 麻醉药物触发、肌强直、RyR1基因突变 |
| 脓毒症休克 | 感染灶、降钙素原显著升高 |
| 甲亢危象 | 甲状腺肿、FT3/FT4↑、TSH↓ |
热射病危重抢救病例（劳力型）
病例资料
基本信息
男性，32岁，马拉松运动员
既往史：体健；比赛前1周感冒（自服布洛芬）
主诉
高温下跑步10km后意识丧失1小时
现病史
比赛日气温35℃（湿球温度32℃），赛程9km时突发言语混乱、步态不稳，0.5小时后昏迷伴抽搐，现场测腋温41.2℃。
转运延误：救护车未配备降温设备，转运时间40分钟。
急诊救治经过
首诊评估（入院T=0h）
查体
昏迷（GCS 6分），双侧瞳孔直径4mm，对光反射迟钝
皮肤湿冷，全身散在瘀斑
肌张力增高，阵发性抽搐
核心温度
42.1℃
(直肠温度)
实验室检查
| 指标 | 结果 | 意义 |
|---|---|---|
| PT/APTT | 35s/78s | DIC早期 |
| 血小板 | 32×10⁹/L | 重度减少 |
| CK | 18,540 U/L | 横纹肌溶解 |
| 血肌酐 | 256 μmol/L | 急性肾损伤 |
| 血气分析 | pH 7.18, Lac 8.9 | 乳酸酸中毒 |
抢救措施（T=0~24h）
快速降温（T=0~0.5h）
4℃生理盐水2000ml胃管灌洗 + 冰水浸浴（水温2℃）
效果：30分钟直肠温度降至38.6℃
器官支持
镇静
咪达唑仑5mg iv → 2mg/h泵入控制抽搐
呼吸机
PCV模式（FiO₂ 60%，PEEP 8cmH₂O）
抗凝
低分子肝素4000U皮下注射（血小板输注后）
血液净化（T=2h启动）
CVVH模式：血流速200ml/min，置换液温度35℃
病情演变与复盘点
| 时间 | 事件 | 干预调整 | 复盘分析 |
|---|---|---|---|
| T=12h | 血小板降至18×10⁹/L，消化道出血 | 暂停抗凝，输血小板1治疗量 | 未早期监测凝血全套，DIC处理延迟 |
| T=24h | 尿量＜0.5ml/kg/h，Cr升至489μmol/L | CVVH改为HVHF模式 | 横纹肌溶解未充分碱化尿液 |
| T=72h | 意识转清，脱机拔管 | 逐渐减停镇静药 | 降温及时是存活关键因素 |
结局与经验总结
预后
ICU住院14天，遗留轻度肾功能不全（eGFR 45ml/min）
最新推荐（2025热射病救治体系共识）
建立"现场降温单元（冷水浸泡设备）-移动降温单元（降温救护车）-院内抢救单元"三级网络，确保降温无缝衔接。
关键教训
院前缺陷：未贯彻"先降温后转运"，转运延迟致热暴露时间延长
抗凝时机：血小板＜50×10⁹/L且无出血时即应抗凝（延迟12h加重DIC）
液体管理：首日总入量超8000ml加重肺水肿（需PiCCO监测）
临床警示：对高热伴意识障碍者，避免因等待核酸结果延误抢救！
关键点总结
降温优先
劳力型首选冷水浸泡，院内启动血管内降温（如Celgard导管）
抗凝个体化
无活动性出血时，血小板＞30×10⁹/L即用低分子肝素
防治肾衰
HVHF清除肌红蛋白优于普通透析
参考文献
中华医学会《热射病急诊诊断与治疗专家共识（2021）》
军队热射病防治专家组《热射病救治体系建设标准专家共识（2025）》
Mayo Clinic诊疗规范
标签： 热射病
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