抗凝血杀鼠药中毒诊疗指南及危重病例分析

admin 2025-07-03 15:35:34 17 0

抗凝血杀鼠药中毒诊疗指南及危重病例分析

基于最新中外指南、文献及急诊临床实践

抗凝血杀鼠药中毒诊疗指南

病因与机制

主要成分

溴敌隆、溴鼠灵（第二代长效抗凝血剂，即"超级华法林"）

作用机制

竞争性抑制肝脏维生素K环氧化物还原酶（VKORC1），阻断凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的γ-羧基化，使其失去活性
脂溶性强，肝脏蓄积半衰期长达20-130天，作用可持续数月至半年

临床表现

潜伏期

中毒后24小时起病，出血症状多在2-5天出现，最长可达10天

出血表现

轻度

牙龈出血、鼻衄、皮下瘀斑、镜下血尿

重度

消化道出血（呕血、黑便）
颅内出血（意识障碍、抽搐）
深部血肿（腰大肌血肿致腹痛、腹膜后出血）
胸腔出血致呼吸困难

非出血症状

乏力、低热、关节痛（与慢性贫血及组织渗血相关）

诊断流程

关键实验室检查

凝血功能

PT及APTT显著延长（>正常值3倍），INR>5提示高危，纤维蛋白原（FIB）正常或轻度降低

毒物检测

血/尿液相色谱-质谱法检测溴敌隆等成分（金标准）

鉴别诊断

疾病	鉴别要点
血友病	遗传史、特定凝血因子（Ⅷ/Ⅸ）缺乏
DIC	血小板减少、D-二聚体/FDP显著升高
肝衰竭	转氨酶升高、低白蛋白血症
华法林过量	近期用药史、毒物检测阴性

治疗方案

参照2025中国《法医学杂志》共识及台北荣总指南

急诊处理

清除毒物

口服
<2小时：清水洗胃（禁用催吐，防吸入性肺炎）<>
活性炭50-100g灌服（成人），随后每4-6小时20-30g直至排便

特效解毒剂：维生素K₁

用法与剂量

轻度（INR 4-10）

10-20mg 肌注 q6-8h（肌注仅限无出血倾向者）

重度（活动性出血或INR>10）

首剂20mg静脉推注 + 0.5mg/kg/h持续泵入，目标INR<2.0<>

最大剂量：24小时内可达300mg，维持至INR稳定
注射方式：静脉给药为首选（肌注可致局部血肿），需避光慢速输注（>30分钟），防过敏休克

凝血因子替代

活动性出血：首选PCC（凝血酶原复合物）20-50IU/kg静脉推注（起效15分钟）
无条件用PCC时：FFP（新鲜冰冻血浆）15-20ml/kg，需注意容量负荷

维持治疗

维生素K₁口服10mg tid，疗程需≥3个月
停药指征：INR连续1周正常，且中毒后≥3个月

危重病例分析：口服溴鼠灵致多发深部血肿

病例资料

基本信息

男性，38岁，抑郁症病史3年（未规律服药），建筑工人

主诉

牙龈出血5天，加重伴血尿、右下腹痛12小时

既往史

2月前曾吞服鼠药（具体不详），当地医院予维生素K₁肌注1月后自行停药

现病史

5天前刷牙后牙龈持续渗血，未就医
12小时前突发右下腹撕裂样疼痛，伴肉眼血尿、全身多发性瘀斑（最大15cm×10cm）
就诊前1小时出现嗜睡

查体

BP：80/45mmHg（休克状态），HR 128次/分

腹部：右下腹肌紧张、压痛（+），移动性浊音可疑

神经系统：GCS 12分（E3V4M5），病理征阴性

辅助检查

项目	结果	参考值
PT	>120秒	10-14秒
INR	>12.0	0.8-1.2
Hb	58g/L	130-175g/L
血溴鼠灵	阳性（浓度62ng/ml）	阴性
腹部CT	右腰大肌血肿（10cm×6cm）伴腹膜后渗血	无