癫痫持续状态诊疗指南与临床实践（2025版）

admin 2025-06-10 11:02:50 21 0

基于中国癫痫诊疗指南（2015修订版）、癫痫持续状态药物治疗进展（2023）、非惊厥性癫痫持续状态研究进展及儿童癫痫管理共识（2025）等最新文献

病因与发病机制

病因分类

1急性症状性（50%）：脑卒中、脑外伤、中枢神经系统感染、代谢紊乱、药物中毒或撤药
2远期症状性：脑肿瘤、既往脑损伤后遗症、皮质发育畸形
3特发性/遗传性：癫痫综合征（如Dravet综合征）、遗传性通道病
4免疫性：自身免疫性脑炎（如抗NMDA受体脑炎）是难治性SE的重要病因

核心机制

GABA能抑制减弱：持续抽搐导致神经元表面GABA受体减少，抑制性神经递质功能下降

谷氨酸能兴奋增强：NMDA受体激活引发钙内流，神经元兴奋性毒性损伤

炎症级联反应：胶质细胞释放IL-1β、TNF-α，加剧神经元超同步放电

临床表现

惊厥性SE（CSE）

✓全身强直-阵挛发作持续>5分钟，或间断发作、意识未恢复
✓并发症：高热（50%）、横纹肌溶解（CK↑↑）、脑水肿、神经源性肺水肿

非惊厥性SE（NCSE）急诊易漏诊！

全面性NCSE：意识模糊、凝视、自动症（口唇咀嚼动作），EEG示双侧3Hz棘慢波

局灶性NCSE：一侧肢体抽搐/感觉异常，伴意识障碍（复杂部分性），EEG见局灶性痫样放电

昏迷中NCSE：危重症患者不明原因昏迷，EEG显示周期性癫痫样放电（GPEDs/PLEDs）

诊断与鉴别诊断

诊断核心要点

临床诊断

发作持续>5分钟（全面性惊厥性SE）或>10分钟（局灶性）

脑电图（EEG）

确诊NCSE的金标准，需在发作停止30分钟后仍未清醒者即刻检查

鉴别诊断

疾病	关键鉴别点	辅助检查
假性癫痫持续状态	发作时闭眼、对抗被动运动、无舌咬伤	视频EEG无痫样放电
代谢性脑病	震颤/扑翼样震颤、无EEG癫痫模式	血氨↑、血糖异常、肝肾功能
药物中毒（如SSRIs）	肌阵挛+自主神经紊乱（心动过速、高热）	毒物筛查阳性
脑炎	发热+脑膜刺激征+CSF白细胞↑	脑脊液PCR/抗体检测

治疗指南（2023-2025更新要点）

治疗目标：发作开始后5分钟内启动治疗（t1时间窗），30分钟内终止（t2时间窗）防神经元坏死

阶梯治疗策略

0–5分钟（一线治疗）

A劳拉西泮：0.1 mg/kg IV（最大4 mg/次），2 mg/min推注，10分钟后可重复
B替代方案：地西泮0.2 mg/kg直肠灌注（无静脉通路时）

5–30分钟（二线治疗）

丙戊酸钠

30 mg/kg IV负荷量（≤10 mg/kg/min），维持1–2 mg/kg/h

左乙拉西坦

60 mg/kg IV（最大4500 mg），用于丙戊酸禁忌者

苯妥英钠

20 mgPE/kg IV（<50 mg="">

>30分钟（难治性SE, RSE）

咪达唑仑

0.2 mg/kg IV推注，后0.1–0.4 mg/kg/h泵入（EEG目标：爆发-抑制模式）

丙泊酚

2 mg/kg IV推注，维持4–10 mg/kg/h（警惕丙泊酚输注综合征：酸中毒+横纹肌溶解）

超级难治性SE（SRSE）

免疫治疗

甲泼尼龙1 g/d × 3d + IVIG 0.4 g/kg/d × 5d（疑免疫病因者）

生酮饮食

脂肪：糖+蛋白=4：1比例，48小时内启动

癫痫持续状态危重抢救病例示范

病例资料

患者信息：男性，42岁，既往高血压、脑外伤后癫痫（口服卡马西平，自行停药3天）

主诉：反复抽搐伴意识丧失1小时

现病史：家属诉患者突发双眼上翻、四肢强直阵挛，首次发作持续10分钟未止，送医途中再发抽搐

入院查体

T 38.9℃, HR 130次/分, BP 170/100 mmHg, SpO₂ 92%（未吸氧）
深昏迷，双侧瞳孔3mm，光反射迟钝，病理征（+）
四肢肌张力增高，阵发性肌阵挛

辅助检查

血气分析

pH 7.25, Lac 5.8 mmol/L, CK 3200 U/L

头颅CT

右额叶陈旧性脑软化灶

EEG

广泛性棘慢波发放（2.5–3Hz）

诊治经过

1第一阶段（0–10分钟）

✓保持气道：置口咽通气道，高流量吸氧（SpO₂升至98%）
✓劳拉西泮4 mg IV（2分钟内推完），抽搐未止
✓10分钟后追加劳拉西泮4 mg IV，仍无效

2第二阶段（10–30分钟）

✓丙戊酸钠1500 mg IV（30 mg/kg，10 mg/kg/min泵入）
✓抽搐减弱但未停，EEG示放电频率减慢至1.5Hz

3第三阶段（30–60分钟，RSE）

✓咪达唑仑10 mg IV推注（0.2 mg/kg），后以0.3 mg/kg/h持续泵入
✓EEG呈爆发-抑制模式（目标：抑制期50%），抽搐停止
✓气管插管机械通气，维持BP（去甲肾上腺素0.1 μg/kg/min）

4第四阶段（后续管理）

病因治疗

头颅MRI示右侧海马硬化；血清抗GAD抗体（+），启动甲泼尼龙1 g/d × 3d

维持治疗

丙戊酸钠1.2 g/d IV + 左乙拉西坦3000 mg/d鼻饲
咪达唑仑渐减量至72小时停用

并发症防治

水化+碱化尿液（防治肌溶解）：生理盐水200 ml/h，碳酸氢钠125 ml/h
目标尿pH >7.0，尿量>100 ml/h

转归

96小时后意识转清，EEG无痫样放电，14天出院转康复科

经验总结与复盘

时间窗管理失误复盘

!首剂劳拉西泮未足量（标准剂量0.1 mg/kg，70kg需7 mg），延迟终止时机
!应在首次用药无效后立即启动二线药物（而非等待10分钟）

病因诊断关键点

停药诱发SE是表象，自身免疫性脑炎（抗GAD抗体阳性）是根本病因，免疫治疗改善预后

用药优化方案

药物	急诊推荐方案	注意事项
劳拉西泮	0.1 mg/kg IV（上限4 mg/次）	呼吸抑制风险高，备气管插管
丙戊酸钠	30 mg/kg负荷量，10 mg/kg/min泵入	肝功能异常者禁用
咪达唑仑	0.2 mg/kg推注 + 0.1–0.4 mg/kg/h维持	需EEG监测爆发-抑制