2025中国心肌病综合管理指南：心房扑动诊疗要点
基于《中国心肌病综合管理指南2025》及Mayo Clinic诊疗建议
最新指南核心框架
《中国心肌病综合管理指南2025》将AFL归类为"心律失常相关心肌病"，强调三大原则：
心律控制优先
快速稳定血流动力学，恢复窦律或控制心室率
抗凝贯穿始终
降低血栓栓塞风险，贯穿治疗全过程
消融作为一线根治
导管消融为I类推荐治疗方案
急诊目标
快速稳定血流动力学，恢复窦律或控制心室率
长期目标
预防复发，降低血栓栓塞风险
急诊处理流程（血流动力学评估优先）
1. 血流动力学不稳定（低血压、心衰、胸痛）
同步直流电复律
能量：起始50 J（双向波），无效增至100 J
前处理：清醒者静注咪达唑仑2-3 mg镇静；同时肝素抗凝（除非禁忌）
抗凝同步
电复律前需肝素化（普通肝素60 U/kg静注，维持10 U/kg/h）
2. 血流动力学稳定
稳定型AFL
心室率控制？
药物复律/控制率
抗凝+长期管理
药物方案：剂量、配制与输注（50 kg患者）
（一）复律药物
胺碘酮（首选结构性心脏病或心衰患者）
首剂：150 mg + 5%葡萄糖（GS）20 mL，微泵10分钟静注（走速120 mL/h）
维持：300 mg + 5% GS 44 mL → 总量50 mL，走速：
复律目标：10 mL/h（≈1 mg/min）持续6小时，后减至5 mL/h（≈0.5 mg/min）
溶媒禁忌：生理盐水（NS）易致沉淀，必须用5% GS
最大日剂量：≤2.2 g
普罗帕酮（仅无结构性心脏病患者）
首剂：70 mg + 5% GS 20 mL，静注10分钟
维持：35 mg/h微泵（140 mg + NS 50 mL → 走速12.5 mL/h）
（二）心室率控制药物
| 药物 | 配制方案（50 kg） | 走速（mL/h） | 目标剂量 | 注意事项 |
|---|---|---|---|---|
| 美托洛尔 | 5 mg静注（分次，每5分钟1次） | — | 心室率<100 bpm=""> | 哮喘/心衰慎用 |
| 地尔硫卓 | 20 mg静注 >2分钟，后维持 | 25 mg/h | 0.25 mg/kg/min | 配NS，避光 |
| 西地兰 | 0.4 mg + NS 20 mL静注，2小时后追加0.2 mg | — | 总量≤1.2 mg/24h | 预激综合征禁用 |
微泵配制示例（地尔硫卓）：
125 mg（≈2.5 mg/kg×50 kg） + NS至50 mL → 走速15 mL/h = 0.25 mg/kg/min
（三）抗凝治疗（贯穿全程）
急诊启动时机：AFL持续>48小时或未知时，复律前需抗凝≥3周或经食道超声排除血栓。
| 药物 | 急诊负荷剂量 | 维持剂量 | 目标INR/监测 |
|---|---|---|---|
| 普通肝素 | 60 U/kg静注 | 10 U/kg/h微泵 | APTT 1.5-2.5倍 |
| 利伐沙班 | 20 mg口服（无负荷） | 20 mg qd | 肾功能监测（CrCl≥30） |
| 华法林 | — | 2.5-5 mg qd | INR 2.0-3.0 |
注：
新型口服抗凝药（NOACs）在非瓣膜性AFL中为首选。
长期管理：导管消融与药物维持
1. 导管消融（I类推荐）
成功率：>90%，典型AFL（三尖瓣峡部依赖）首选
急诊过渡：复律后24-48小时可安排消融
2. 药物维持窦律
胺碘酮：200 mg qd口服（监测甲状腺/肺毒性）
决奈达隆：无心衰时替代胺碘酮，400 mg bid
特殊场景处理
WPW预激合并AFL
禁用：β阻滞剂、钙拮抗剂、地高辛（促室颤风险）
首选：普罗帕酮或电复律
心衰失代偿
限用β阻滞剂，优选胺碘酮或地高辛
急诊AFL处理要点总结
不稳定者立即电复律+肝素抗凝
稳定者分步走：先控率（β阻滞剂/地尔硫卓），后复律（胺碘酮/普罗帕酮）
抗凝同步启动，NOACs优先（利伐沙班20 mg qd）
微泵规范：胺碘酮必须配GS，去甲肾上腺素需中心静脉通路
50 kg患者经典方案：
胺碘酮维持：300 mg + 5% GS至44 mL → 走速10 mL/h（≈1 mg/min）
多巴胺升压：150 mg + NS至50 mL → 走速5 mL/h = 5 μg/kg/min
最新指南强调：
导管消融作为根治首选，药物仅为过渡。急诊处理后应尽早转介心内科评估消融指征。
标签： 心肌病
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