缓慢性心律失常诊疗指南与危重抢救病例分析
基于最新中外指南与急诊临床实践
缓慢性心律失常概述
缓慢性心律失常是指心率低于60次/分的心律失常，包括窦性心动过缓、窦性停搏、窦房传导阻滞和房室传导阻滞等。其临床表现从无症状到晕厥、猝死不等，急诊处理需根据症状和血流动力学状态分层干预。
关键数据
无症状患者比例
约30%
需永久起搏比例
15-20%
危重征象识别
心率
<40次>收缩压
<90mmhg<>意识障碍或抽搐
心电图显示三度AVB或窦性停搏>3秒
一、缓慢性心律失常的病因机制、诊疗指南与鉴别诊断
（一）病因与机制
1. 基础病因
生理性: 运动员心脏、迷走神经张力增高（如夜间心率慢）
病理性:
心源性：窦房结病变、房室传导阻滞、心肌梗死、心肌炎
非心源性：代谢性、药物性、神经性、感染/炎症
2. 病理机制
自律性下降：窦房结起搏细胞功能衰竭（如纤维化）
传导阻滞：房室结或希氏束-浦肯野系统病变
自主神经失衡：迷走神经过度激活抑制窦房结功能
（二）诊断与评估
| 类型 | ECG表现 | 危重程度 |
|---|---|---|
| 窦性心动过缓 | 窦性P波，心率<50次> | 中度（若伴症状） |
| 二度AVB（莫氏Ⅱ型） | PR间期固定，QRS波群周期性脱落 | 高危（易进展为三度） |
| 三度AVB | 房室分离，心房率>心室率，逸搏心律 | 极高危（需紧急起搏） |
| 窦性停搏 | 长PP间期（>2秒），无P波 | 高危（若>3秒） |
辅助检查
动态心电图（Holter）
捕捉阵发性事件，评估总心搏数（<8万>
运动试验
评估变时功能不全（运动后心率不能升至≥80%预测值）
实验室检查
电解质（K⁺、Mg²⁺）、心肌酶（cTnI）、TSH、药物浓度
影像学
超声心动图（评估结构性心脏病）
（三）治疗原则
紧急处理流程（有症状或血流动力学不稳定）
阿托品0.5mg IV，每3-5分钟重复，最大3mg
无效时临时起搏或异丙肾上腺素1-10μg/min微泵
起搏治疗适应证（I类推荐）
三度AVB伴宽QRS逸搏心律、晕厥史
莫氏Ⅱ型二度AVB或窦性停搏>3秒
心肌梗死后不可逆AVB
药物维持治疗
短期
异丙肾上腺素（1-10μg/min IV）、肾上腺素（2-10μg/min IV）
长期
仅用于无起搏条件或等待起搏者，如茶碱（0.1-0.2g tid）或中药（参仙升脉口服液）
（四）鉴别诊断要点
| 类型 | 关键鉴别点 | 处理差异 |
|---|---|---|
| 生理性心动过缓 | 运动员、睡眠中，无症状，Holter示夜间心率慢 | 无需治疗 |
| 病窦综合征 | 窦性停搏>3秒，快慢综合征（房颤后长间歇） | 需永久起搏器 |
| 药物性AVB | 有β阻滞剂/钙拮抗剂用药史，停药后改善 | 停药观察，IIb类起搏指征 |
| 高钾血症 | T波高尖、QRS波增宽，血钾>5.5mmol/L | 降钾治疗（钙剂+胰岛素） |
二、缓慢性心律失常危重抢救病例
病例资料
基本信息
性别/年龄: 男，68岁
主诉: 反复晕厥3小时
现病史: 晨起排尿后突发晕厥，伴抽搐1分钟，自行苏醒后乏力、冷汗
既往史
高血压10年（氨氯地平5mg qd）
糖尿病5年（二甲双胍0.5g bid）
无冠心病史
查体
血压
78/50mmHg
心率
36次/分
心律
齐
其他
神清，四肢冷
诊治经过
急诊处理（0–30分钟）
ECG: 三度AVB（心房率82次/分，心室率36次/分，宽QRS逸搏心律）
紧急用药:
阿托品0.5mg IV×2次（间隔5分钟）→ 心率升至42次/分（BP 85/55mmHg），仍头晕
异丙肾上腺素1μg/min起始微泵，每5分钟上调1μg/min → 至4μg/min时心率达52次/分（BP 92/60mmHg）
实验室回报: 血钾6.1mmol/L（肾功能：Cr 186μmol/L），cTnI 0.8ng/mL（轻度升高）
ICU处理（30分钟–24小时）
降钾治疗: 10%葡萄糖酸钙10ml IV（缓推）+ 胰岛素8U+GS 50ml微泵
临时起搏: 右心室心尖部起搏（频率70次/分），BP升至110/70mmHg，症状缓解
病因排查: 冠脉造影示右冠近端狭窄90%（植入支架），诊断为下壁心梗合并三度AVB
后续治疗
术后3天仍为三度AVB → 植入永久双腔起搏器
出院用药：阿司匹林100mg qd、他汀20mg qn、美托洛尔缓释片23.75mg qd（EF 45%）
经验总结与复盘
抢救关键点
优先纠正血流动力学（阿托品→异丙肾→起搏），而非等待病因结果
宽QRS逸搏心律提示阻滞部位低（希氏束以下），药物疗效差，需尽早起搏
教训反思
高钾血症误判：仅关注心律，未及时查电解质（排尿后晕厥提示迷走反射，但高钾更危重）
病因延迟诊断：老年糖尿病患者常有无痛性心梗，应尽早冠脉评估
雅博思（异丙肾上腺素）的临床应用
| 项目 | 推荐方案 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 适应证 | 阿托品无效的窦缓/AVB，临时起搏前的过渡 | 禁用于冠心病、心绞痛患者 |
| 用法用量 | 1μg/min起始，每5分钟上调1μg/min，目标心率≥50次/分 | 最大剂量10μg/min（警惕室速风险） |
| 监护重点 | 持续ECG监测，备除颤仪；收缩压维持≥90mmHg | 大剂量致心肌耗氧增加，加重缺血 |
注：该病例符合《2017 AHA/ACC/HRS指南》I类推荐：心梗后不可逆AVB需永久起搏。
总结
缓慢性心律失常的急诊处理核心是 "症状导向、分层干预"：
1. 无症状患者
观察+病因治疗
如停用β阻滞剂、纠正高钾
2. 有症状患者
迷走张力增高首选阿托品（0.5mg IV，最大3mg）
传导系统病变或药物无效时，异丙肾上腺素是过渡首选
三度AVB伴宽QRS波、心梗后AVB：永久起搏是根治手段
3. 病因关键
急性冠脉综合征、高钾血症、药物中毒需并行处理
避免单纯"升心率"而忽视病因治疗
本文基于临床实践及最新指南整合，实际用药需个体化调整（如肾功能不全者异丙肾上腺素减量）。
标签： 缓慢性心律失常
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