有机磷中毒机制、临床表现及诊疗指南

admin 2025-07-18 10:14:53 11 0

有机磷中毒机制、临床表现及诊疗指南

全面解析有机磷中毒的病理机制、临床表现与最新诊疗方案

一、有机磷中毒机制、临床表现及诊疗指南

1. 中毒机制

有机磷农药（如敌敌畏、乐果、甲胺磷）通过抑制乙酰胆碱酯酶（AChE）活性，导致乙酰胆碱（ACh）在突触间隙蓄积，持续刺激胆碱能受体，诱发神经功能紊乱：

毒蕈碱样（M样）作用

过度刺激副交感神经末梢受体，引起腺体分泌亢进、平滑肌收缩。

烟碱样（N样）作用

持续激动神经肌肉接头受体，导致肌纤维震颤、肌无力，甚至呼吸肌麻痹。

中枢神经系统作用

ACh蓄积引发头痛、昏迷、呼吸中枢抑制。

2. 临床表现

症状类型	具体表现
毒蕈碱样症状	针尖样瞳孔、流涎、多汗、支气管痉挛（呼吸困难、肺水肿）、呕吐、腹泻
烟碱样症状	肌束震颤（眼皮跳、手指抖→全身抽搐）、肌力下降、呼吸肌麻痹
中枢神经症状	烦躁→昏迷、抽搐、脑水肿、呼吸循环衰竭
特殊并发症	反跳现象（2-7天症状复发）、中间综合征（1-4天呼吸肌麻痹）

3. 诊疗指南

(1) 农药规格与中毒剂量

农药名称	毒性分级	成人口服致死量	中毒剂量参考
甲拌磷	高毒	约10-30 mg/kg	轻度：0.1-0.5g；重度：>0.5g
敌敌畏	中等毒	约50-100 mg/kg	轻度：0.5-2g；重度：>2g
乐果	中等毒	约150-200 mg/kg	轻度：2-5g；重度：>5g
毒死蜱	中等毒	LD₅₀ 82 mg/kg	残留超标致慢性中毒，急性少见

注：皮肤接触中毒剂量通常为口服剂量的10倍以上。

(2) 血液净化指征与方式选择

指征：

重度中毒（胆碱酯酶活性
<30%）<>
合并呼吸衰竭、循环衰竭
常规治疗无效或毒物持续吸收（如口服大量农药后）
合并肝肾功能障碍

首选方式：血液灌流（HP）

原理：吸附血液中游离有机磷分子，尤其对脂溶性农药（如乐果）清除率高。

时机：中毒后24小时内进行，严重者需连续2-3次。

替代方案：血液透析（HD）联合HP

用于合并急性肾损伤或水电解质紊乱者。

二、重度有机磷中毒合并呼吸衰竭抢救病例

病例资料

（一）基本信息

姓名：张XX
性别：男
年龄：42岁
职业：农民
主诉：口服敌敌畏约100ml后意识不清1小时
既往史：抑郁症病史，否认肝肾疾病

（二）现病史

中毒经过：患者与家人争吵后口服敌敌畏（浓度77.5%）约100ml，被家属发现时已口吐白沫、四肢抽搐，随即昏迷。

院前处理：

立即刺激咽喉催吐，吐出少量白色泡沫液体
送至当地诊所洗胃（清水2000ml），后转诊上级医院

（三）入院查体

生命体征

BP：80/50mmHg
HR：45次/分（窦缓）
R：8次/分（浅慢）
SpO₂：82%（未吸氧）

中毒体征

针尖样瞳孔（直径1mm）、全身大汗、口鼻大量白色泡沫分泌物
双侧瞳孔对光反射消失，压眶无反应
双肺满布湿啰音，四肢肌束震颤

辅助检查

胆碱酯酶活性：18%（重度抑制）
动脉血气：pH 7.18，PaO₂ 52mmHg，PaCO₂ 65mmHg（Ⅱ型呼衰）
血生化：ALT 68U/L，Cr 140μmol/L

（四）诊治经过

1. 紧急处置（0-30分钟）

① 气道管理

立即气管插管（导管ID 7.5mm），呼吸机辅助通气（模式：PCV，FiO₂ 100%，PEEP 10cmH₂O）
吸出大量粉红色泡沫痰（肺水肿）

② 解毒剂应用

长托宁（戊乙奎醚）：首剂6mg肌注（重度中毒标准）
氯解磷定：1.5g静注，随后1g/h持续静脉泵入

③ 洗胃与导泻

生理盐水洗胃至澄清（总量15L）
胃管内注入20%甘露醇250ml导泻

2. 血液净化（第2小时）

指征：胆碱酯酶活性
<30%+呼吸衰竭+急性肾损伤<>
方案：血液灌流（HA230树脂灌流器）2.5小时，血流速150ml/min

3. 综合支持治疗（24小时内）

补液与循环支持

快速输注林格液1000ml+5%碳酸氢钠250ml纠正休克及酸中毒
多巴胺10μg/kg/min维持血压

抗肺水肿

呋塞米40mg静推
白蛋白10g静脉滴注

长托宁调整

首剂后每30分钟评估"长托宁化"（口干、皮肤干燥、肺部啰音减少）
追加剂量：每次2mg，共3次（总量12mg）

4. 并发症防治

反跳监测

胆碱酯酶活性每6小时检测（24小时后升至35%）

中间综合征预警

第3天出现抬头无力、血氧下降→立即增加呼吸机支持力度
维持机械通气7天，直至肌力恢复

（五）转归

第5天神志转清，第10天脱机，第14天胆碱酯酶恢复至65%，出院。

三、经验总结（基于最新指南与临床实践）

1. 气管插管时机与要点

绝对指征：

呼吸频率
<10次>
Glasgow评分≤8分伴气道分泌物潴留

操作关键：

预给氧采用100% FiO₂
避免使用琥珀胆碱（加重肌颤），可用罗库溴铵替代

2. 解毒剂的精准化应用

药物	用法	监测要点
长托宁	首剂：轻度1-2mg，中度2-4mg，重度4-6mg肌注；45分钟后追加首剂半量	以"口干、皮肤干燥"为金标准，避免心动过速
氯解磷定	首剂：轻度0.5-0.75g，中度0.75-1.5g，重度1.5-2.5g静注；后0.5g/h维持	48小时内使用，超时无效

改良方案：长托宁首剂减量（重度4mg），小剂量多次追加（2mg/次），可降低谵妄风险。