急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020版）治疗方案
ESD术后再发出血、休克状态的处理方案
治疗概览
患者状况
ESD术后再发出血
休克状态
持续呕血症状
治疗重点
立即生命支持
急诊二次内镜
强化药物治疗
治疗流程图
持续呕血/休克
患者表现为持续呕血并伴有休克症状
立即生命支持
急诊二次内镜
2-4小时内进行内镜检查
出血定位？
是
内镜下止血：钛夹/APC/止血粉
否
DSA介入栓塞
止血成功？
是
ICU监护+药物强化
否
剖腹手术
长期管理
详细治疗方案
立即维持生命体征稳定
强化复苏与循环支持
液体复苏
继续快速补液（晶体液+胶体液），维持中心静脉压（CVP）8-12 mmHg，尿量＞0.5 mL/kg/h
输血方案
Hb目标值：活动性出血期维持Hb 70-90 g/L
持续出血时维持Hb≥90 g/L
PT/APTT延长＞1.5倍或血小板＜50×10⁹/L需补充FFP和血小板
呼吸支持
维持气管插管机械通气，纠正代酸（根据血气结果调整通气参数及碳酸氢钠输注）
出血源的再评估与内镜干预
急诊二次内镜（建议2-4小时内进行）
术前准备
备血、开放大口径静脉通路
麻醉科支持保障气道安全
准备止血器械（热凝钳、钛夹、APC）
重点观察部位
ESD创面（尤其食管原手术区）
贲门撕裂处（可能因血管裸露或撕裂加深导致迟发出血）
止血措施
活动性渗血
APC或热凝探头局部烧灼
可见血管残端
钛夹夹闭或套扎
广泛渗血
局部喷洒止血粉或肾上腺素稀释液（1:10,000）
若内镜止血失败或无法定位
介入栓塞治疗
行急诊DSA（数字减影血管造影），超选择栓塞责任血管（如胃左动脉分支）
外科手术
适用于介入失败或大血管破裂，术式包括贲门修补+胃底折叠术（必要时剖腹探查）
强化药物治疗与并发症预防
抑酸治疗升级
PPI静脉推注+持续泵入（如艾司奥美拉唑80mg静推后，8mg/h维持），维持胃内pH＞6
止血药物
静脉用生长抑素（250μg/h）
氨甲环酸（1g静滴，q8h）
预防并发症
误吸：头高位30°，持续胃肠减压
应激性溃疡：PPI联合胃黏膜保护剂
感染：广谱抗生素覆盖
术后监护与长期管理
ICU监护
持续监测血流动力学、乳酸清除率
Hb变化（每2-4小时复查）
床旁超声评估腹腔积液
饮食与活动
止血后严格禁食72小时
逐步过渡至清流质→全流质（≥1周）
2周内绝对卧床
病因纠正与随访
戒酒并开展酒精戒断治疗
术后4周复查胃镜评估创面愈合
关键依据
二次内镜时机
危险性出血初始内镜阴性时，24小时内再出血率高达30%，需尽早复查内镜
抑酸强度
PPI大剂量静脉用药可降低再出血率（OR=0.40，95%CI 0.24-0.67）
介入治疗地位
内镜失败后介入栓塞成功率＞80%，优于急诊手术
急诊医师重点
快速组织多学科团队（消化内镜、介入科、外科）
优先保障循环稳定后立即行二次内镜
顽固性出血避免盲目等待，及时介入/手术干预
标签： 急性上消化道出血
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