对乙酰氨基酚中毒诊疗指南与病例分析
急诊科医师专业参考 | 基于2025年最新指南
1. 中毒机制与代谢途径
正常代谢途径
1 90%通过葡萄糖醛酸化和硫酸化生成无毒代谢物
2 5%经CYP2E1转化为N-乙酰对苯醌亚胺(NAPQI)
3 NAPQI与谷胱甘肽结合解毒
毒性机制
1 剂量超负荷导致谷胱甘肽耗竭
2 游离NAPQI与肝细胞膜结合
3 引发脂质过氧化和线粒体功能障碍
4 最终导致肝细胞坏死
2. 药物规格与剂量标准
常用药物规格
325 mg/片
500 mg/片
650 mg/片
(需整片吞服，不可碾碎)
剂量标准对比
| 类别 | 剂量标准 | 适用人群 |
|---|---|---|
| 治疗剂量 | 成人：≤4000 mg/日 儿童：≤75 mg/kg/日 | 常规使用 |
| 中毒剂量 | 成人：单次>7.5 g或>150 mg/kg 儿童：单次>200 mg/kg | 需医疗干预 |
| 致死剂量 | 成人：>15 g 儿童：>5 g | 极高风险 |
3. 解毒治疗方案
N-乙酰半胱氨酸(NAC)治疗
适应症
1 服药后8小时内开始最佳，24小时内仍有效
2 血药浓度超过Rumack-Matthew线(4小时≥150 μg/mL)
用法用量
口服方案
首剂140 mg/kg → 后续70 mg/kg每4小时一次，共17剂(72小时)
静脉方案
150 mg/kg(负荷量，60分钟) → 50 mg/kg(维持量，4小时) → 100 mg/kg(维持量，16小时)
活性炭使用指南
1 服药后4小时内给予活性炭(1 g/kg)
2 不适用于已使用NAC或昏迷患者
4. 血液净化指征与方式
血液净化指征
1 服药后>8小时且血药浓度>300 μg/mL
2 肝衰竭(INR>2.0，肝性脑病≥Ⅱ期)
3 合并急性肾损伤或代谢性酸中毒(pH
<7.3)<>
净化方式选择
血液灌流
优先用于早期(<12小时)清除游离药物<>
血液透析
合并肾功能不全或严重酸中毒时使用
5. 危重病例分析与诊疗复盘
病例资料
主诉
32岁女性，"意识模糊、呕吐8小时"入院
既往史
抑郁症史，长期服用舍曲林(100 mg/日)
现病史
1 8小时前自服"泰诺林缓释片"约20片(650 mg/片，合计13 g)
2 2小时后出现频繁呕吐、上腹痛
3 查体：T 37.8℃，P 120次/分，R 24次/分，BP 90/60 mmHg；意识模糊(GCS 10分)，皮肤巩膜轻度黄染
辅助检查
实验室检查
ALT 580 U/L，AST 1200 U/L，INR 2.5，血氨95 μmol/L，对乙酰氨基酚血药浓度(4小时)280 μg/mL
影像学检查
腹部超声示肝体积增大，回声增粗
诊疗经过
初始处理(0-2小时)
1 洗胃(服药后4小时内)，活性炭50 g经胃管注入
2 静脉补液(生理盐水1000 mL+5%葡萄糖500 mL)，维持尿量>1 mL/kg/h
解毒治疗(2-24小时)
1 NAC静脉方案：负荷量150 mg/kg(60分钟)→维持量50 mg/kg(4小时)→100 mg/kg(16小时)
2 维生素K1 20 mg静脉滴注(INR>1.5)
血液净化(24-48小时)
1 连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)：血流速200 mL/min，置换液流速35 mL/kg/h，持续72小时
并发症管理
1 肝性脑病：乳果糖30 mL口服每6小时，限制蛋白摄入(0.5 g/kg/d)
2 凝血障碍：新鲜冰冻血浆200 mL输注
转归
治疗第5天ALT降至120 U/L，INR 1.2，意识恢复，出院后随访肝功能正常。
经验总结
1
早期干预关键点
服药后4小时内洗胃联合活性炭可减少吸收(证据等级Ⅰb)。NAC启动时间每延迟1小时，肝衰竭风险增加5%。
2
血液净化决策
血药浓度>300 μg/mL且合并肝损伤时，CVVHDF可显著降低死亡率(RR 0.62)。
3
用药细节
NAC静脉给药需警惕过敏反应(发生率15%)，可暂停输注并给予苯海拉明20 mg静脉注射。
4
随访建议
出院后每周监测肝功能×4周，避免酒精及肝损药物至少3个月。
参考文献与说明
以上方案综合2025年澳大利亚/新西兰指南更新、2023年NMPA公告及美国AASLD实践标准制定。
标签： 对乙酰氨基酚中毒
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