急性心肌梗死继发心脏破裂→心包压塞→心源性休克的诊治要点

admin 2025-08-02 11:02:12 9 0

基于2025年ACC心源性休克共识、2021年中国AMICS专家共识及2025 ACS管理指南

一、急性心肌梗死继发心脏破裂→心包压塞→心源性休克的诊治要点

病因机制

病理基础

急性心肌梗死(AMI)后心肌坏死软化，心室壁全层破裂(多为左室游离壁)，血液涌入心包腔，导致心包压塞。

血流动力学恶化链

心脏破裂 → 心包腔内压力骤升 → 心室舒张受限 → 每搏输出量锐减 → 心输出量(CO)及平均动脉压(MAP)下降 → 冠脉灌注不足 → 心肌缺血加重 → 恶性循环。

高危因素

初次STEMI 高龄(>70岁) 女性高血压未控制溶栓延迟(>12小时) 侧支循环差透壁梗死

临床表现

典型三联征(Beck三联征)

低血压

收缩压(SBP)<90 mmhg="">

颈静脉怒张

CVP>15 mmHg(中心静脉压监测)

心音遥远

心包积液致听诊减弱

其他关键表现

突发胸痛/撕裂感

AMI后再次剧痛，向肩背部放射

Kussmaul征

吸气时颈静脉充盈加剧

奇脉

吸气时SBP下降>10 mmHg

意识障碍

烦躁→淡漠→昏迷(脑灌注不足)

尿量骤减

<0.5 ml="">

诊断标准

需同时满足 AMI、心脏破裂、心包压塞、心源性休克(CS) 标准：

AMI确诊

STEMI：持续胸痛 + ST段抬高(V2-V3导联≥0.2mV，其他≥0.1mV)
心肌标志物：hs-cTnT >99%正常上限(如>14 ng/L)

心脏破裂证据

超声心动图：心包腔内液性暗区(舒张期>2cm为高危)+ 心室壁连续性中断

心包压塞诊断

血流动力学：CVP升高(>15 mmHg)、右房/右室舒张期塌陷
心包穿刺：抽出不凝血可确诊

心源性休克(SCAI C-E级)

持续性低血压(SBP
<90 mmhg="">30分钟)
组织低灌注：乳酸>2 mmol/L + 肢端湿冷 + 意识障碍

治疗方案

目标：快速解除心包压塞 + 心脏破裂修补 + 稳定血流动力学

1. 紧急处理(黄金1小时)

(1) 循环支持

升压药：去甲肾上腺素(0.1–0.5 μg/kg/min IV)维持MAP≥65 mmHg
强心药：多巴酚丁胺(2–20 μg/kg/min IV)改善心输出量
禁用容量负荷：加重心脏压塞

(2) 心包减压

床旁超声引导下心包穿刺引流(首选锁骨中线第5肋间进针)
引出20–50 mL积血可迅速改善血压

2. 病因治疗

(1) 急诊手术

开胸心脏修补术(发病6小时内)：破裂口补片修补 ± 冠脉搭桥(CABG)
术中需建立体外循环(CPB)

(2) 血运重建

若破裂前未行PCI，术中同期处理梗死相关动脉(IRA)

3. 机械辅助支持

IABP(主动脉内球囊反搏)

改善冠脉灌注(适用于无主动脉瓣反流者)

VA-ECMO

难治性休克时维持氧供(流量：40–60 mL/kg/min)

4. 多脏器保护

乳酸清除率

每2小时监测，目标下降>10%/h(若>6.5 mmol/L死亡率↑)

肾脏

避免肾毒性药物，必要时CRRT

呼吸

无创通气(SpO2<90%)→>

鉴别诊断

疾病	关键鉴别点	确诊方法
主动脉夹层	撕裂样胸痛向背部放射，双上肢血压差异	CTA显示内膜瓣
肺栓塞	咯血、D-二聚体>500 μg/L，右心负荷加重	CTPA见充盈缺损
张力性气胸	患侧呼吸音消失，气管偏移	胸片见肺压缩+纵隔移位
急性二尖瓣反流	突发肺水肿，心尖区收缩期杂音	超声见二尖瓣连枷样运动
脓毒性休克	感染灶+高热，CVP正常或↓，乳酸显著升高	血培养+降钙素原(PCT)↑

二、抢救成功病例报告(结合指南与临床实践)

病例资料

1. 既往史

68岁女性，高血压10年(氨氯地平5 mg qd)，糖尿病5年(二甲双胍0.5g bid)，未规律监测。

2. 主诉

突发胸骨后压榨性疼痛3小时，加重伴意识模糊30分钟。

3. 现病史

3小时前活动中突发胸痛，含服"硝酸甘油"无效。
30分钟前出现喘憋、大汗、烦躁，进而意识模糊。
无咯血、腹痛、外伤史。

4. 诊治经过

(1) 急诊评估(0–10分钟)

查体

BP 68/40 mmHg，HR 128 bpm(室速)，SpO2 82%(未吸氧)
颈静脉怒张，心音遥远，双肺湿啰音，肢端湿冷，无尿

辅助检查

ECG：V1-V6导联ST段弓背抬高0.3–0.6 mV
床旁超声：左室前壁运动消失，心尖部3mm破裂口，心包积液(舒张期暗区2.5cm)，右室舒张期塌陷
动脉血气：pH 7.18，Lac 8.7 mmol/L，BE -12
hs-cTnT：3560 ng/L(参考值
<14)<>

诊断

急性前壁STEMI
左室游离壁破裂 → 心包压塞(SCAI E期)

(2) 抢救流程(多学科协作)

T0–10min

中心静脉置管(CVP 28 mmHg) + 有创动脉压监测
药物：去甲肾上腺素0.3 μg/kg/min + 多巴酚丁胺15 μg/kg/min IV

T15min

床旁心包穿刺：抽出不凝血60 mL，BP升至85/50 mmHg
置入引流管持续减压(初始引流量120 mL/h)

T30min

启动IABP(反搏比1:1)，MAP升至65 mmHg

T1h

紧急开胸：左室破裂口修补 + 前降支(LAD)CABG

术后

VA-ECMO支持(流量2.5 L/min)
CRRT(置换量35 mL/kg/h)

(3) 用药细节

药物	用法	调整依据
去甲肾上腺素	0.3→0.1 μg/kg/min(术后24h停)	MAP>65 mmHg后阶梯下调
多巴酚丁胺	15→5 μg/kg/min(术后48h停)	心率<110 bpm="">
肝素	术中：100 U/kg IV；术后：APTT 60s	避免ECMO血栓
美罗培南	1g q8h IV(预防性)	开胸术后感染风险