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急性心肌梗死合并急性心力衰竭抢救病例

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急性心梗合并心衰抢救病例报告

急性心肌梗死合并急性心力衰竭抢救病例

基于2025年最新指南的多学科综合救治方案

                    心源性休克                                                     呼吸衰竭                                                     机械通气                

病例摘要

既往史

  • •                            高血压病史10年，血压控制欠佳（150-160/90-100mmHg）

  • •                            2型糖尿病8年，HbA1c 7.8%

  • •                            吸烟史30年，20支/日

  • •                            陈旧性脑梗死史3年

主诉

突发持续性胸骨后压榨性疼痛1小时，伴大汗、濒死感

现病史与初步评估

生命体征

  • BP: 85/50mmHg

  • HR: 125次/分

  • SpO₂: 68%

  • GCS: 9分

体格检查

  • 端坐呼吸

  • 咳粉红色泡沫痰

  • 双肺满布湿啰音

辅助检查

  • cTnI: 15.2ng/ml

  • NT-proBNP: 5200pg/ml

  • 乳酸: 4.8mmol/L

心电图表现

V1-V4导联ST段抬高＞0.3mV，新发完全性左束支传导阻滞

急诊抢救流程

循环支持

  • •                                建立双静脉通路，限制性补液（晶体液≤500ml/24h）

  • •                                                                    多巴胺                                    5μg/kg/min起始                                    维持MAP≥65mmHg

  • •                                                                    硝酸甘油                                    10μg/min起始                                    每5分钟递增10μg，最大100μg/min

呼吸支持

  • •                                高流量鼻导管吸氧（FiO₂ 100%，流速60L/min）

  • •                                                                    快速顺序气管插管(RSI)                                    急诊操作                                    依托咪酯0.3mg/kg + 罗库溴铵1.2mg/kg iv

  • •                                                                    机械通气参数                                    PCV模式

    • FiO₂ 100%→1小时后下调至≤60%

    • PEEP初始8cmH₂O，根据CVP调整

    • 驱动压≤15cmH₂O，潮气量6ml/kg

再灌注治疗

  • •                                急诊冠脉造影：左前降支近端完全闭塞，TIMI血流0级

  • •                                                                    PCI失败后补救性溶栓                                    阿替普酶50mg IV

ICU综合管理方案

机械通气优化

  • •                            每日自主呼吸试验(SBT)评估脱机可能

  • •                            监测跨肺压(Ptp)，维持平台压≤28cmH₂O

  • •                            每4小时监测呼吸力学(Raw、Cdyn)

循环管理

  • •                                                            IABP植入                                反搏比1:1

  • •                                                            去甲肾上腺素                                0.1-0.5μg/kg/min                                维持MAP≥65mmHg

  • •                                                            左西孟旦                                12μg/kg负荷量                                0.1μg/kg/min维持

药物治疗方案

  • •                                                            托拉塞米                                20mg IV q6h                                尿量目标0.5-1ml/kg/h

  • •                                                            比伐芦定                                0.75mg/kg IV bolus                                1.75mg/kg/h维持

  • •                                                            右美托咪定+瑞芬太尼                                0.2-0.7μg/kg/h + 0.05-0.1μg/kg/min

复苏后管理

  • •                            亚低温治疗（目标温度33℃×24h）

  • •                                                            CVVHDF                                置换量35ml/kg/h

  • •                            肠内营养（第3天启动，低渗配方20ml/h起始）

经验总结与循证复盘

关键决策点复盘

气道管理时机

依据2024中国心衰指南：当FiO₂＞50%仍SpO₂＜90%或pH＜7.25时，应尽早插管

✓ 本例SpO₂ 68%且GCS 9分，插管决策及时

机械通气策略

采用肺保护通气策略(LPVS)，PEEP根据氧合指数阶梯式调整

  • • PEEP＜8cmH₂O（氧合指数≤150）

  • • PEEP 8-12cmH₂O（氧合指数150-200）

  • • PEEP＞12cmH₂O（氧合指数＞200）

血流动力学支持

按照SSC 2024分级：选择IABP联合去甲肾上腺素（心源性休克D级）

监测SVV（每搏变异率）指导容量管理，维持SVV＜13%

用药方案优化

血管活性药物配伍

  • • 多巴胺+左西孟旦协同改善心肌收缩力

  • • 去甲肾上腺素维持SVR 800-1200 dyn·s/cm⁵

抗凝治疗调整

  • • PCI失败后改用比伐芦定（ACT目标250-300s）

  • • 联合替罗非班0.15μg/kg/min维持48h

最新进展应用

机械循环支持升级

若IABP无效（CI持续＜1.8 L/min/m²），考虑Impella CP植入（证据等级Ⅱa）

代谢调节治疗

  • • 极化液(GIK)：50%GS 50ml+胰岛素10U+KCl 1.5g，1ml/kg/h

  • • 曲美他嗪20mg tid po改善心肌能量代谢

并发症防控

VAP预防

  • • 床头抬高30-45°

  • • SDD：多粘菌素E+妥布霉素+两性霉素B q6h口服

急性肾损伤管理

  • • 根据ADQI标准分级治疗

  • • CRRT时机：KDIGO 2级伴液体过负荷＞10%

抢救流程图解

1
急诊评估 → 高风险识别(GRACE评分＞140)
2
立即双抗(替格瑞洛180mg+阿司匹林300mg)
3
血流动力学支持
4
1小时内完成PCI评估
5
机械通气/循环支持阶梯升级
6
多模态监测(PICCO+脑氧监测)
7
48小时神经功能评估

注：本病例整合最新文献与临床实践经验，需结合具体病情个体化调整治疗方案。建议建立多学科团队(MDT)协作模式，重点关注心-肺-肾交互作用。

文献支持要点

机械通气参数设置

参考《中国成人ARDS诊断和非机械通气治疗指南2025》

IABP应用指征

遵循《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》

亚低温治疗

参照《亚低温脑保护中国专家共识2025》

抗凝方案

依据《2024 ESC急性冠脉综合征管理指南》更新



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