急性上消化道出血合并失血性休克
抢救病例报告
患者基本信息
姓名
张某某
性别
男
年龄
58岁
职业
出租车司机
入院时间
2025年5月15日 10:30
主诉
呕血1次，黑便2天，意识模糊2小时
病史采集
1 既往史
肝硬化（Child-Pugh B级，病史5年）
食管胃底静脉曲张（未行内镜下治疗）
高血压（规律口服氨氯地平5mg qd）
吸烟史：20支/日×30年
饮酒史：白酒100g/d×20年
2 现病史
发病前24小时：突发呕鲜红色血约500ml，伴黑便2次，量约200g/次
入院前2小时：出现意识模糊、四肢湿冷、心率增快至130次/分
查体：
生命体征
BP 70/40mmHg，HR 130次/分，RR 24次/分，SpO₂ 92%（未吸氧）
皮肤黏膜
苍白、湿冷，颈静脉充盈差
腹部
腹软，无压痛，肝脾未触及，肠鸣音活跃
神经系统
Glasgow评分12分（嗜睡）
诊治经过
1 初始评估与复苏
(1) 危险分层（GBS评分≥12分）
符合高危急性上消化道出血（休克指数=1.86，失血量≥40%），需立即进入抢救室。
(2) 紧急处置
气道管理
头偏向一侧，防止误吸
高流量吸氧（6L/min）
静脉通路
开放两条18G静脉通路（肘正中静脉、颈内静脉置管）
中心静脉压监测（CVP 2mmHg）
容量复苏
目标：收缩压≥90mmHg，尿量≥0.5mL/(kg·h)
限制性液体复苏：平衡盐液500ml快速输注（30分钟内），后续维持100ml/h
紧急输血：悬浮红细胞4U（输注时间≤2小时），血浆400ml（输注时间≤1小时）
2 药物治疗
(1) 抑酸治疗
艾司奥美拉唑：80mg静推（负荷量），后续8mg/h持续泵入
生长抑素：250μg静推（负荷量），后续6mg/h持续泵入（针对静脉曲张破裂出血）
(2) 止血治疗
氨甲环酸：1g静滴（15分钟内）
维生素K₁：10mg肌注（肝功能异常者适用）
(3) 血压支持
去甲肾上腺素：0.1μg/(kg·min)起始，维持MAP≥65mmHg
3 内镜检查与干预
(1) 急诊胃镜（入院后6小时）
镜下所见：食管胃底静脉曲张破裂出血（Forrest Ib级）
干预措施：
内镜下套扎术（EVL）治疗食管静脉曲张
组织胶注射（胃底静脉曲张）
(2) 术后管理
继续生长抑素泵入72小时（预防再出血）
监测血红蛋白（每4小时一次），目标维持Hb≥70g/L
经验总结与复盘点
1 关键决策点
早期液体复苏策略
限制性液体复苏（收缩压维持80-90mmHg）可减少再出血风险
输血指征需个体化（肝硬化患者Hb
<70g>
药物选择
生长抑素联合PPI可显著降低门静脉压力
氨甲环酸在活动性出血中可减少死亡率（证据等级Ⅱa）
内镜时机
高危患者应在12小时内完成急诊胃镜（本例6小时内完成）
2 复盘点与改进
是否应更早进行中心静脉置管？
分析：CVP监测在早期复苏中指导意义大，但本例因意识模糊延迟操作，需改进流程。
血小板输注是否及时？
分析：患者血小板计数80×10⁹/L，未预防性输注，但后续无出血加重，可保留现有策略。
3 最新指南推荐
2025年《失血性休克诊疗指南》
推荐使用血栓弹力图（TEG）指导输血
允许性低血压（收缩压80-90mmHg）可减少再出血风险
2024年《肝硬化门静脉高压指南》
预防性抗生素（头孢曲松1g qd）可降低感染率及死亡率
出院医嘱
1 药物
艾司奥美拉唑40mg bid×4周
普萘洛尔10mg bid（目标心率下降25%）
2 随访
内镜复查（4周后）
肝功能监测（每周1次）
标签： 上消化道出血
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