食管胃底静脉曲张破裂出血诊治要点
2025年最新指南及文献整合 · 急诊科医师临床实践
临床表现
1. 急性出血症状
呕血：突发鲜红色或咖啡色呕吐物，出血量可达1000-2000ml
黑便或便血：柏油样便或鲜红色血便，提示活动性出血
循环衰竭：心率增快（>100次/min）、收缩压下降（<90 mmhg="">
2. 肝硬化相关体征
腹水、腹壁静脉曲张、脾大、肝掌、蜘蛛痣等
肝性脑病表现：意识障碍、扑翼样震颤
诊断标准
1. 临床诊断依据
病史及体征：肝硬化病史，突发呕血或黑便，伴循环不稳定
急诊内镜检查（出血后12-48小时内）：
① 直接观察到食管/胃底曲张静脉活动性出血或红色征
② 排除其他出血原因（如溃疡、Mallory-Weiss综合征）
2. 影像学及实验室评估
超声/CT/MRI：门静脉侧支循环开放（如脐静脉再通、脾肾分流）
肝脏硬度检测（LSM）：LSM≥20 kPa且血小板<150×10⁹>
Child-Pugh分级：评估肝功能储备及预后
治疗原则
（一）急性期治疗
1. 初步复苏与气道管理
液体复苏：目标收缩压≥90 mmHg，Hb维持7-8 g/dL，避免过度扩容（加重门脉压）
气道保护：意识障碍或大量呕血者需气管插管，预防误吸
2. 药物降门脉压及止血
血管活性药物：
特利加压素：首剂2 mg IV，后每4小时1 mg持续至出血控制（疗程≤5天）
生长抑素：首剂250 μg IV推注，继以250 μg/h持续泵入（疗程2-5天）
抗生素预防感染：
① 头孢曲松（1 g IV qd）或诺氟沙星（400 mg PO bid），疗程7天
3. 内镜治疗（出血后12小时内）
食管静脉曲张：
① 套扎术（EVL）：优先选择，创伤小、止血率>90%
② 硬化剂注射：聚桂醇（每点3-5 ml，总量≤20 ml）适用于活动性出血
胃底静脉曲张：
组织胶注射（"三明治"法：硬化剂+组织胶+硬化剂）
4. 介入及外科治疗
TIPS（经颈静脉肝内门体分流术）：
① 适应症：Child-Pugh B/C级、药物治疗或内镜无效者
② 禁忌症：严重心肺疾病、肝性脑病
三腔二囊管压迫：
仅作为内镜/TIPS前的过渡措施（压迫时间≤24小时）
（二）二级预防
1. 药物治疗
非选择性β受体阻滞剂（NSBB）：
卡维地洛（起始6.25 mg/d，渐增至12.5 mg/d），目标心率下降25%或静息心率55-60次/min
他汀类药物：
抗纤维化（如阿托伐他汀20 mg/d）
2. 内镜随访
初次套扎后10-14天复查，直至静脉曲张消失；稳定后每6-12月复查
3. 肝移植评估
肝功能Child-Pugh C级或反复出血者，需转诊至肝移植中心
基层医院处理要点
无内镜条件时：尽早使用血管活性药物+抗生素，迅速转至上级医院
急诊手术指征：
① 内镜治疗失败且无法行TIPS
② 腹腔镜贲门周围血管离断术为首选（巨脾或粘连严重者中转开腹）
用药注意事项
| 药物 | 剂量及用法 | 禁忌症及监测要点 |
|---|---|---|
| 特利加压素 | 首剂2 mg IV，后1 mg q4h | 缺血性心脏病、外周血管病变 |
| 生长抑素 | 250 μg IV推注后250 μg/h泵入 | 需持续给药，中断>5分钟需重新推注 |
| 头孢曲松 | 1 g IV qd ×7天 | 过敏者改用喹诺酮类 |
| 乳果糖 | 30 ml PO tid（预防肝性脑病） | 调整剂量至每日2-3次软便 |
复盘要点
早期识别：呕血+肝硬化病史应立即启动门脉高压出血流程
多学科协作（MDT）：急诊科、消化内科、介入科、外科联合决策
动态评估：6周内病死率与MELD评分相关，需持续监测肝肾功能及凝血指标
参考文献
结合2025版最新共识及临床研究
标签： 食管胃底静脉曲张破裂出血
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