食管癌伴出血诊疗指南与病例分析
基于最新诊疗指南、文献及临床经验的系统整理
病因机制
肿瘤直接因素
1 血管侵犯：癌细胞侵蚀黏膜下血管导致破裂（最常见原因）
2 肿瘤坏死：瘤体增大后中心缺血坏死、溃烂出血
3 食管黏膜糜烂：肿瘤表面糜烂，进食坚硬食物时机械性划伤
治疗相关因素
1 放化疗后：黏膜脆性增加，易发生放射性食管炎或化疗后血小板减少
基础疾病加重
1 门静脉高压：合并肝硬化者出现食管胃底静脉曲张破裂
2 凝血功能障碍：如血小板减少性紫癜、DIC
饮食刺激
热烫、辛辣或坚硬食物直接损伤肿瘤表面
临床表现
急性出血症状
1 呕血：鲜红色或咖啡样液体（提示活动性动脉出血）
2 黑便/血便：肿瘤渗血缓慢排出
3 循环衰竭：心率＞120次/分、收缩压＜90mmHg、意识模糊（失血量＞1500ml）
梗阻相关症状
1 进行性吞咽困难加重、进食后呕吐
2 胸骨后疼痛（提示穿孔或纵隔感染）
全身衰竭表现
1 血红蛋白＜70g/L
2 皮肤瘀斑（凝血障碍）
诊疗指南（2024年更新要点）
1 急诊处理流程
ABC原则
A 优先气道保护（防误吸）
B 建立静脉通路（≥2条）
液体复苏
1 晶体液（生理盐水500ml快速输注）→ 胶体液（羟乙基淀粉500ml）
2 目标：MAP≥65mmHg，尿量＞0.5ml/kg/h
止血药物
1 生长抑素（首剂250μg静推，继以250μg/h泵入）
2 质子泵抑制剂（艾司奥美拉唑80mg静推+8mg/h维持）
2 内镜干预时机
时间要求
24小时内：血流稳定后立即行胃镜，明确出血点并止血
内镜技术选择
| 技术 | 适用场景 |
|---|---|
| 氩离子凝固术（APC） | 弥漫性渗血 |
| 钛夹封闭 | 可见血管断端 |
| 局部注射肾上腺素 | 小动脉喷血（1:10,000稀释液） |
3 后续治疗
全身治疗
免疫联合化疗（帕博利珠单抗200mg d1 + 紫杉醇175mg/m² d1）
局部治疗
放疗（50~60Gy）控制肿瘤进展
鉴别诊断
| 疾病 | 关键鉴别点 |
|---|---|
| 消化性溃疡出血 | 既往溃疡史，出血前腹痛加剧，胃镜见溃疡面 |
| 食管静脉曲张破裂 | 肝硬化门脉高压体征（腹水、脾大），喷射样呕血 |
| Mallory-Weiss综合征 | 酗酒后剧烈呕吐，食管贲门黏膜纵行撕裂 |
| 主动脉-食管瘘 | 胸背部撕裂样痛，CT示主动脉瘤毗邻肿瘤 |
食管癌伴出血危重抢救病例分析
1 病例资料
既往史
男性，68岁
食管鳞癌Ⅲ期（确诊8个月）
行新辅助化疗（紫杉醇+顺铂方案2周期）
高血压10年（硝苯地平30mg qd），未规律监测
主诉
呕血1小时，量约800ml，伴晕厥1次
现病史
1小时前进食烤馒头后突发呕血，初为暗红色后转为鲜红色，含血块。伴大汗、心悸，急诊途中意识丧失1次（持续约30秒）
查体
生命体征
BP 70/40mmHg
HR 140次/分（房颤律）
SpO₂ 88%（未吸氧）
一般情况
重度贫血貌
四肢湿冷
肠鸣音活跃（10次/分）
其他体征
腹壁见瘀斑（血小板35×10⁹/L）
2 诊治经过
初始复苏（0~30分钟）
1 气管插管（防误吸），中心静脉置管
2 快速输注：生理盐水1000ml + 羟乙基淀粉500ml + 红细胞4U
3 药物：生长抑素250μg静推→250μg/h泵入；艾司奥美拉唑80mg静推
内镜止血（入院60分钟）
1 胃镜见食管中段菜花样肿物，表面溃疡伴动脉搏动性出血
2 处理：1:10,000肾上腺素局部注射（4点）→ 钛夹3枚封闭血管断端
术后管理
1 呼吸机支持（PEEP 8cmH₂O，FiO₂ 50%）
2 继续输血：血小板1治疗量 + 新鲜冰冻血浆600ml
3 抗感染：哌拉西林他唑巴坦4.5g q8h（预防吸入性肺炎）
病情转折与调整
第3天
再发黑便，Hb降至62g/L
复查胃镜：钛夹脱落，改APC灼烧渗血面
第5天
ARDS（氧合指数＜100）
俯卧位通气 + 西维来司他钠4.8mg/kg持续泵入
转归
第14天脱机，转肿瘤科行免疫治疗（信迪利单抗200mg q3w）
3 经验总结与复盘
液体复苏平衡
早期晶体液过量致肺水肿（第3天CT示肺间质渗出），需调整为晶胶比2:1，目标CVP 8~12cmH₂O
内镜时机再评估
活动性出血应≤6小时内干预（本例延迟因插管困难），否则再出血风险升3倍
合并症管控
高血压未控（入院BP 210/110mmHg）加剧出血，需静推乌拉地尔12.5mg降压
预防再出血
止血后24小时启动肠内营养（幽门后置管），避免空肠营养延迟致黏膜萎缩
用药细节复盘
| 药物 | 关键点 |
|---|---|
| 生长抑素 | 需持续泵入至出血停止后48小时 |
| 西维来司他钠 | ARDS时早期使用（＜72小时），改善氧合 |
参考文献
2024年国家卫健委《食管癌筛查与早诊早治方案》
JCOG1109化疗方案研究
ARDS救治经验
标签： 消化道出血
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