急诊成人社区获得性肺炎临床实践指南
2024年版 | 急诊科医师专业参考
一、病原学特点与耐药性分析
中国CAP主要致病菌分布
病毒： 流感病毒(10.74%)、呼吸道合胞病毒(10.5%)、鼻病毒(6.78%)
细菌： 肺炎链球菌(7.49%)、肺炎克雷伯菌(6.95%)、铜绿假单胞菌(5.81%)
混合感染比例： 22.47%(病毒+细菌占11.04%)
耐药性特征
肺炎链球菌： 大环内酯类耐药率>90%，青霉素敏感率MIC<2mg>
流感嗜血杆菌： β-内酰胺酶阳性率74.9%，需避免单用氨基青霉素
肺炎支原体： 大环内酯类耐药率>80%，优先选喹诺酮类或四环素类
二、目标性抗感染药物推荐
（一）肺炎链球菌感染
1. 青霉素敏感（MIC<2mg>首选：青霉素G 200万U IV q4h（日最大剂量2400万U）
阿莫西林 1g PO tid
次选： 头孢曲松 1-2g IV q24h 或 左氧氟沙星 0.5-0.75g IV/PO qd
首选：
青霉素G 200万U IV q4h（日最大剂量2400万U）
阿莫西林 1g PO tid
次选： 头孢曲松 1-2g IV q24h 或 左氧氟沙星 0.5-0.75g IV/PO qd
2. 青霉素耐药（MIC ≥2mg/L）
首选：
左氧氟沙星 0.5-0.75g IV/PO qd
莫西沙星 0.4g IV/PO qd
替代： 万古霉素 1g IV q12h（需监测血药浓度）
（二）流感嗜血杆菌感染
1. β-内酰胺酶阴性
氨苄西林 4-8g/d IV 分2-4次
头孢呋辛 0.75-1.5g IV q8h
2. β-内酰胺酶阳性
阿莫西林/克拉维酸 1.2g IV q6-8h
头孢曲松 1-2g IV q24h
（三）金黄色葡萄球菌感染
1. 甲氧西林敏感（MSSA）
苯唑西林 1-2g IV q4h
头孢唑林 0.5-1g IV q6-8h
2. 甲氧西林耐药（MRSA）
万古霉素 1g IV q12h（目标AUC24 400-600μg·h/mL）
利奈唑胺 600mg IV/PO q12h
三、经验性治疗方案分层
1. 门诊轻症（无合并症）
阿莫西林 1g PO tid + 多西环素 100mg PO bid
替代方案：左氧氟沙星 0.75g PO qd（需评估耐药风险）
2. 住院非重症
头孢曲松 1g IV q24h + 阿奇霉素 500mg IV/PO qd
或 莫西沙星 0.4g IV qd（单药治疗）
3. 重症/ICU患者
β-内酰胺类（头孢他啶 2g IV q8h） + 喹诺酮类（环丙沙星 400mg IV q8h）
若疑似MRSA：加用万古霉素 1g IV q12h
四、疗程与疗效评估
1. 标准疗程
轻症： 5-7天（体温正常后72小时停药）
重症： 7-10天（需影像学吸收证据）
2. 疗效判断标准
有效： 48-72小时内体温下降、WBC复常、氧合改善
失败处理： 重新评估病原学、调整覆盖耐药菌、排查并发症（如脓胸）
五、特殊人群用药要点
1. 肾功能不全患者
调整万古霉素剂量至15-20mg/kg q24h（GFR<30ml>
左氧氟沙星减量至250mg q48h（CrCl 20-49mL/min）
2. 青霉素过敏者
呼吸道喹诺酮类（莫西沙星）或多西环素替代
六、国内外指南对比（2024更新）
| 维度 | 中国指南（2024） | IDSA/ATS指南（2019） |
|---|---|---|
| 流感病毒覆盖 | 强调早期奥司他韦联用 | 建议单独抗病毒治疗 |
| MRSA覆盖指征 | 需NEWS评分≥7分 | 基于地域耐药率与临床风险 |
| 疗程建议 | 更短疗程（5-7天） | 5-7天（重症延长至10-14天） |
临床实践总结
2024版指南强化了耐药监测与精准用药，推荐结合NEWS评分分层管理，并注重混合感染覆盖。临床需动态评估疗效，及时调整方案。
标签： 社区获得性肺炎
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