中国急性缺血性卒中诊治指南2023
急诊科医师临床实践参考 · 基于最新中外指南与循证医学证据
关键时间窗提示
• 静脉溶栓黄金时间窗：≤4.5小时（阿替普酶/替奈普酶）
• 尿激酶时间窗：≤6小时
• 机械取栓时间窗：前循环≤24小时，后循环≤24小时
急性期血管再通治疗
静脉溶栓治疗
阿替普酶（rt-PA）
适应症：发病4.5小时内，年龄≥18岁，无禁忌证（如颅内出血、凝血异常等）
剂量与用法：
标准剂量：0.9 mg/kg（最大剂量90 mg），10%剂量1分钟内静脉推注，剩余90%持续泵注1小时
禁忌证：收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg需先降压至安全范围（收缩压<180 mmHg，舒张压<100 mmHg）
扩展时间窗（4.5~24小时）：需通过多模影像（CTP/DWI-FLAIR不匹配）确认存在可挽救的缺血半暗带
替奈普酶（TNK）
适应症：发病4.5小时内，尤其适用于需快速转运或院前溶栓场景
剂量与用法：
单次静脉团注0.25 mg/kg（最大剂量25 mg）
非劣效于阿替普酶，且操作简便，出血风险较低
尿激酶
适应症：发病6小时内，无法使用rt-PA或TNK时
剂量与用法：100万~150万IU溶于生理盐水100~200 ml，持续静脉滴注30分钟
血管内机械取栓
适应症
前循环大血管闭塞（颈内动脉、大脑中动脉M1/M2段）：发病24小时内，NIHSS≥6分，ASPECTS≥6分
后循环大血管闭塞（基底动脉）：发病24小时内，NIHSS≥10分或后循环ASPECTS≥8分
大核心梗死（ASPECTS 3~5分或核心体积≥50 ml）：经多模影像筛选仍可获益
桥接取栓 vs. 直接取栓
优先桥接治疗（静脉溶栓后取栓），除非存在溶栓禁忌证
直接取栓适用于发病时间短（如<2小时）且预计DNT（入院至穿刺时间）≤60分钟者
抗血小板治疗
抗血小板治疗方案
早期双联抗血小板（DAPT）
适应症：轻型卒中（NIHSS≤3分）或高危TIA（ABCD2≥4分），发病24小时内
方案选择：
非CYP2C19功能缺失基因型：氯吡格雷（首日负荷量300 mg，维持75 mg/d）+阿司匹林（100 mg/d），21天后改为氯吡格雷单药，总疗程90天
CYP2C19功能缺失基因型：替格瑞洛（首日负荷量180 mg，维持90 mg bid）+阿司匹林（100 mg/d），21天后改为替格瑞洛单药
单药抗血小板
替代方案：西洛他唑（100 mg bid）适用于高出血风险患者（Ⅱb类推荐）
血压与血糖管理
血压控制
溶栓/取栓前：收缩压<180 mmHg，舒张压<100 mmHg
取栓术后：
血管完全再通：维持收缩压140~180 mmHg（避免<120 mmHg）
血管未再通：避免强化降压
血糖控制
高血糖：胰岛素治疗目标7.8~10.0 mmol/L，避免过度降糖（低血糖风险）
低血糖：血糖<3.3 mmol/L时，立即予10%~20%葡萄糖纠正
其他关键治疗
抗凝治疗
房颤相关卒中：发病14天内启动新型口服抗凝药（NOAC），优先选择达比加群（150 mg bid）或利伐沙班（20 mg qd）
神经保护剂
依达拉奉右莰醇：发病48小时内使用，29.6 mg bid静脉滴注，疗程14天（Ⅱ类推荐）
银杏内酯类：如银杏二萜内酯葡胺（25 mg qd静脉滴注），疗程14天
急诊流程优化
卒中绿色通道
卒中绿色通道：DNT（入院至溶栓时间）≤60分钟，DPT（入院至穿刺时间）≤90分钟
移动卒中单元（MSU）：缩短呼叫-溶栓时间，优先使用替奈普酶（TNK）
复盘点总结
关键临床要点
溶栓药物选择：阿替普酶仍为金标准，替奈普酶简化流程，尿激酶作为备选
取栓适应症扩展：时间窗延长至24小时，大核心梗死患者可获益
个体化抗血小板：基因检测指导CYP2C19功能缺失患者使用替格瑞洛
血压/血糖管理：避免过度干预，术后血压控制需结合血管再通状态
神经保护剂证据：依达拉奉右莰醇等多靶点药物前景可期，但需更多循证支持
临床实践建议
以上方案需结合具体临床场景及患者特征调整，建议定期参与卒中中心培训以更新实践标准。
标签： 缺血性卒中
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