中国心力衰竭诊断和治疗指南2024
急诊临床应用要点解析
核心要点摘要
HFrEF患者优先采用"新四联"治疗策略（ARNI+β阻滞剂+MRA+SGLT2i）
急性心衰分型处理：湿暖型（利尿+扩血管）vs 湿冷型（正性肌力+循环支持）
SGLT2抑制剂（达格列净/恩格列净）成为各类心衰基础治疗
维立西呱为近期加重HFrEF患者提供新选择
慢性心衰药物治疗方案
1 HFrEF（LVEF≤40%）治疗方案
"新四联"基础治疗
① ARNI/ACEI/ARB
• 沙库巴曲缬沙坦：起始24/26 mg bid，2-4周倍增至目标剂量97/103 mg bid（优先选择）
• 依那普利：起始2.5 mg bid，目标剂量10-20 mg bid
• 缬沙坦：起始40 mg bid，目标剂量160 mg bid
② β受体阻滞剂
• 美托洛尔缓释片：起始11.875-23.75 mg qd，每2周倍增至目标剂量190 mg qd
• 比索洛尔：起始1.25 mg qd，目标剂量10 mg qd
③ MRA（醛固酮受体拮抗剂）
• 螺内酯：起始10-20 mg qd，目标剂量20-40 mg qd（监测血钾）
• 依普利酮：起始25 mg qd，目标剂量50 mg qd（肾功能不全者优选）
④ SGLT2抑制剂
• 达格列净：10 mg qd（固定剂量，无需滴定）
• 恩格列净：10 mg qd（eGFR≥20 mL/min/1.73m²适用）
强化治疗附加药物
① 维立西呱
2.5 mg qd起始，2周后增至5 mg qd，最大10 mg qd（近期加重且LVEF<45%）<>
② 伊伐布雷定
5 mg bid起始，调整至静息心率50-60次/分（窦性心律且心率≥70次/分）
2 HFmrEF（LVEF 41%-49%）治疗方案
推荐方案
ARNI/ACEI/ARB + β受体阻滞剂 + SGLT2i
可选MRA（螺内酯20 mg qd）若合并显著淤血
3 HFpEF（LVEF≥50%）治疗方案
基础治疗
利尿剂（呋塞米20-40 mg qd） + SGLT2i（达格列净10 mg qd）
合并高血压：优先ARNI（目标收缩压<130 mmhg="">
急性心衰急诊处理流程
1 分型与初始治疗
湿暖型 （最常见）
治疗原则
利尿 + 扩血管
药物选择
① 静脉襻利尿剂
呋塞米：40-80 mg iv bolus，继以5-40 mg/h持续泵入（目标尿量≥0.5-1 mL/kg/h）
② 血管扩张剂
硝酸甘油：起始10-20 μg/min，每5分钟递增10 μg/min（最大200 μg/min）
重组人利钠肽（新活素）：1.5-2 μg/kg负荷量，继以0.0075-0.01 μg/kg/min维持
湿冷型 （心原性休克）
治疗原则
正性肌力药 + 机械循环支持
药物选择
① 多巴酚丁胺
2-20 μg/kg/min（改善心输出量）
② 去甲肾上腺素
0.2-1 μg/kg/min（收缩压<85 mmhg="">
③ 左西孟旦
12 μg/kg负荷量（10分钟），继以0.1-0.2 μg/kg/min维持（β受体阻滞剂使用者优选）
2 容量管理规范
① 液体摄入限制
每日≤1500 mL，出入量负平衡500-2000 mL/d
② 利尿抵抗处理
呋塞米+氢氯噻嗪（25-50 mg qd）联合
加用托伐普坦7.5-15 mg qd（低钠血症时）
超滤治疗（尿钠
<50 mmol="">2.5 mg/dL）
合并症及特殊人群管理
1 房颤合并HFrEF
• 药物控制心率：首选β受体阻滞剂（美托洛尔目标剂量190 mg qd）
• 导管消融指征：LVEF
<50%、症状性房颤（ⅰ,b）<>
2 贫血与铁缺乏
• 筛查标准：血清铁蛋白
<100>• 静脉补铁方案：羧基麦芽糖铁1000 mg分2次静脉注射（间隔≥7天）
3 老年心衰（≥80岁）
• SGLT2i减量：至5 mg qd（eGFR 20-45 mL/min/1.73m²）
• ARNI起始剂量减半：24/26 mg qd
长期管理与随访
1 多学科团队随访
出院后1周、1月、3月定期评估BNP、电解质、肾功能
2 运动康复方案
6分钟步行距离<300 m="">
3 器械治疗指征
Ⅰ,A ICD植入：LVEF≤35%且预期生存>1年
Ⅰ,A CRT-D：QRS≥150 ms且LBBB形态
关键药物循证证据总结
| 药物类别 | 核心试验 | 死亡率降低 | 住院风险降低 | 推荐级别 |
|---|---|---|---|---|
| SGLT2i | DAPA-HF, EMPEROR | 18-26% | 30-35% | Ⅰ,A |
| ARNI | PARADIGM-HF | 20% | 21% | Ⅰ,A |
| 维立西呱 | VICTORIA | 10%* | 17%* | Ⅱa,B |
*注：维立西呱主要降低复合终点（心血管死亡+心衰住院）风险
参考文献
中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275
DECLARE-TIMI 58, N Engl J Med 2019
EMPULSE Trial, JACC 2022
VICTORIA Trial, NEJM 2020
2021 ESC Guidelines
急诊医师临床实践要点
可根据上述方案结合患者血流动力学状态个体化调整，重点关注容量状态与器官灌注平衡，必要时启动高级生命支持。
标签： 心力衰竭
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