📊一、初步评估与复苏

1. 生命体征评估与容量复苏

• 休克指数（心率/收缩压）：>1提示高危，需立即启动复苏。

• 液体复苏目标：

• 初始快速输注晶体液（如生理盐水500-1000ml，30分钟内）。

• 维持收缩压≥90mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h。

• 输血指征：

• 血红蛋白<7g/dL（无心血管疾病）；<9g/dL（合并心脑血管疾病）。

• 血小板<50×10⁹/L需输注血小板。

2. 风险评估工具

• Oakland评分：≤8分可考虑门诊管理。

• 高危因素：年龄>60岁、休克、持续性出血、合并症多、血肌酐升高。

🔍二、诊断流程

1. 病因鉴别

• 常见病因：结直肠癌（30-50%）、憩室（老年）、血管畸形、炎症性肠病（克罗恩病、溃疡性结肠炎）。

• 少见病因：缺血性肠病、Meckel憩室、NSAIDs相关性溃疡。

2. 影像学与内镜检查

• CT血管造影（CTA）：

• 活动性出血（速率≥0.3ml/min）首选，敏感性89%。

• 阳性时90分钟内行介入栓塞。

• 结肠镜检查：

• 血流稳定者24小时内完成，肠道准备达标（4L聚乙二醇）。

• 高危内镜表现（活动性出血、可见血管）需镜下止血。

• 胶囊内镜/小肠镜：适用于疑似小肠出血。

💊三、药物治疗方案

1. 止血药物

• 氨甲环酸：

• 静脉注射1g，后续1g/8h（总剂量≤4g/24h）。

• 生长抑素：

• 首剂250μg静脉推注，后续250μg/h持续泵注（门脉高压相关出血）。

• 维生素K₁：10mg静脉/肌注，用于抗凝相关出血。

2. 抗凝/抗血小板药物管理

• 阿司匹林：心血管高危患者出血控制后7天内恢复。

• DOACs/华法林：暂停并监测INR，必要时逆转（如依达赛珠单抗）。

3. 其他辅助用药

• PPI（质子泵抑制剂）：

• 奥美拉唑80mg静脉推注+8mg/h持续输注（疑似上消化道出血时）。

• 抗生素：

• 环丙沙星500mg bid+甲硝唑500mg tid（憩室炎相关出血）。

⚕️四、介入与手术治疗

1. 血管栓塞

• 适应症：CTA阳性且血流不稳定。

• 成功率：98%，30天死亡率13%。

2. 手术指征

• 持续出血（>6U红细胞/24h）、内镜/介入治疗失败、肿瘤或穿孔。

• 术式：肠段切除（定位明确）或术中内镜辅助。

👵五、特殊人群管理

• 老年患者：警惕血管畸形和憩室，避免NSAIDs。

• 炎症性肠病：激素（泼尼松1mg/kg/d）联合免疫抑制剂（如英夫利昔单抗5mg/kg）。

• 恶性肿瘤：止血后限期手术或放化疗。

🔄六、诊疗复盘与随访

1. 动态监测

• 每6小时评估生命体征、血红蛋白、乳酸。

• 便血停止后48小时复查血红蛋白。

2. 出院标准

• 血流稳定≥24小时，Hb稳定，无再出血征象。

3. 随访计划

• 高危患者1周内门诊复查，6个月内结肠镜复查。

🔑关键复盘要点

• 及时性：24小时内完成结肠镜或CTA，缩短诊断时间。

• 精准输血：避免过度输血（目标Hb 7-9g/dL）。

• 多学科协作：介入放射科、胃肠外科、血液科联合管理高危病例。

• 药物调整：权衡止血与血栓风险，个体化抗凝策略。