右美沙芬中毒专业诊疗方案
结合最新指南文献及临床实践的系统性诊疗方案
中毒机制、临床表现与诊疗指南
药物基本信息
规格：片剂（15mg/片）、胶囊（15mg/粒）、糖浆（5mL含15–30mg）
治疗剂量：成人镇咳剂量15–30mg/次，3–4次/日，日极量≤120mg；儿童按1mg/kg/d分次服
中毒剂量分级
1.5mg/kg（成人100–200mg）
2.5–7.5mg/kg（200–400mg），出现幻觉、欣快感
>7.5mg/kg（成人>400mg），>15mg/kg（>600mg）致昏迷
中毒机制
NMDA受体拮抗
活性代谢产物右啡烷抑制NMDA受体，致分离性幻觉（类氯胺酮作用）
5-HT能效应
抑制突触5-HT再摄取，高剂量诱发5-羟色胺综合征
交感兴奋
抑制肾上腺素能神经递质再摄取→心动过速、高血压、出汗
临床表现（剂量依赖性）
神经行为异常
欣快感、幻视幻听、激越、定向障碍、"僵尸样"共济失调步态；重度者昏迷
躯体症状
必见心动过速（未用β阻滞剂者若无此征需怀疑误诊）
瞳孔扩大、多汗、高热（横纹肌溶解风险）
5-HT综合征四联征：意识波动、肌阵挛/强直、自主神经紊乱（血压波动、腹泻）、高热
诊疗流程
诊断
病史：
追问药物来源（外卖平台非法购药常见）、自杀意图
筛查：
治疗
清除毒物
活性炭（1g/kg）口服：适用于1小时内摄入且无意识障碍者
控制激越/癫痫
苯二氮䓬类静推：地西泮5–10mg IV，每10分钟重复至镇静（一线）
5-HT综合征
赛庚啶（5-HT₂A拮抗剂）：12mg口服/鼻饲，后2mg/h维持
禁用：溴隐亭、丹曲林（增加死亡率）！
血液净化指征及方式
指征：
常规治疗无效的顽固性休克/恶性心律失常
合并急性肝衰竭（对乙酰氨基酚中毒）
重度中毒伴持续昏迷（血药浓度>1000ng/mL）
方式：
CVVH（连续性静脉-静脉血液滤过）：优于HD（分布容积大，Vd=5–6.7L/kg）
联合HP（血液灌流）：吸附脂溶性代谢产物
右美沙芬中毒危重抢救病例
病例摘要
17岁男性，因"意识丧失2小时"入院
既往史
抑郁病史，曾自伤未遂；同学诱导下滥用右美沙芬4个月（从每日100mg增至600mg）
主诉与现病史
主诉：家属发现患者呼之不应，身旁有空药盒
现病史：入院前4小时与网友聚会，据同伴述"吞服60片右美沙芬（15mg/片，总量900mg）"
查体
生命体征
T 40.1℃（肛温）
P 162次/分
R 8次/分（浅慢）
BP 78/40mmHg
SpO₂ 88%（未吸氧）
神经系统
GCS 4分（E1V1M2）
瞳孔5mm、光反射迟钝
四肢肌强直，踝阵挛(+)
辅助检查
血常规
WBC 18.7×10⁹/L，CK 12,540 U/L（肌红蛋白>5000μg/L）
生化
ALT 86 U/L，AST 210 U/L；Cr 186 μmol/L；K⁺ 2.8 mmol/L；乳酸5.6 mmol/L
毒理
对乙酰氨基酚阴性；右美沙芬血药浓度1180 ng/mL（治疗浓度20–60ng/mL）
ECG
窦速，QTc 520ms
诊治经过
紧急处理
机械通气
气管插管机械通气（FiO₂ 50%，PEEP 8cmH₂O）
降温
冰毯降温+冰生理盐水500ml IV
药物：
血液净化
指征
顽固性休克+高热+横纹肌溶解
方式
CVVHDF（连续性静静脉血液透析滤过）联合HP（HA330灌流器）
参数
血流速150ml/min，置换液流速2000ml/h，持续12小时
效果：
6小时后体温降至37.8℃，CK降至4850 U/L，去甲肾上腺素减量至0.1μg/kg/min
转归
72小时后神志转清，CK降至620 U/L，停血管活性药
精神科会诊：诊断"右美沙芬依赖综合征"，转专科戒毒治疗
经验总结
1. 早期识别5-HT综合征
本例具备经典四联征（意识障碍、肌强直、自主神经紊乱、高热），赛庚啶是抢救关键
2. 血液净化价值
CVVHDF可清除炎性因子及肌红蛋白，HP吸附脂溶性右啡烷代谢物
启动指征：合并多器官衰竭（本例休克+横纹肌溶解+肾损伤）
3. 隐匿性中毒来源
列管后仍经外卖平台非法交易（删除聊天记录+货金分离），需加强监管
4. 青少年滥用防控
筛查抑郁/自杀倾向（本组44例中14%为自杀性服药）
长期滥用者戒断后复吸率>60%，需强制戒毒干预
标签： 右美沙芬中毒
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