急性下壁心肌梗死合并机械并发症诊疗方案
基于2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI急性冠脉综合征指南及心衰器械治疗进展
紧急处理提示
患者病情危重，需立即启动VA-ECMO并联系心外科会诊。乳头肌断裂24小时内手术生存率可提高至60%以上（延迟手术病死率>90%）。
明确诊断
急性下壁心肌梗死合并机械并发症
心电图示下壁异常Q波，肌钙蛋白显著升高（875 ng/L）
心超提示二尖瓣脱垂伴重度关闭不全、乳头肌断裂（病死率>50%）
后下壁基底段室壁瘤形成，左室收缩功能严重减低（EF=41%）
心源性休克
需升压药及呼吸机支持
BNP显著升高（8794 pg/mL），提示严重心力衰竭
多器官受累
胸腔积液、肺间质水肿（胸部CT）、心包积液，均为心衰继发改变。
紧急治疗措施
循环与呼吸支持
机械循环辅助装置
立即启动VA-ECMO（静脉-动脉体外膜肺氧合），指南推荐心源性休克合并机械并发症时使用。
呼吸管理
维持气管插管及呼吸机辅助通气，采用PEEP模式（5–10 cmH₂O）减少肺水肿。
急诊手术治疗（核心措施）
手术指征
乳头肌断裂导致急性重度二尖瓣反流需24小时内手术，否则病死率高达80%。
手术方案
首选外科手术：二尖瓣置换术+室壁瘤切除+左室成形术
若外科禁忌：ECMO支持下经导管二尖瓣缘对缘修复术（TEER）
术后管理
心功能恢复
ARNI+β受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂，目标剂量滴定。
二级预防
高强度他汀+依折麦布，目标LDL-C<55 mg="">
抗凝方案
根据手术类型制定（机械瓣需华法林，生物瓣/TEER术后需DAPT 1–3个月）。
诊疗流程总结
入院诊断急性下壁心梗
突发呼吸困难/肺水肿 → 紧急评估
紧急处理
气管插管+呼吸机支持 | 升压药+利尿剂 | 床旁心超确认机械并发症
确诊机械并发症
乳头肌断裂+室壁瘤 → 启动VA-ECMO
多学科团队会诊
心外科/心内科/ICU共同决策手术方案
手术治疗
外科手术：二尖瓣置换+室壁瘤切除 或 ECMO下TEER过渡治疗
术后管理
心衰规范化管理+二级预防
急诊医师关键行动
立即启动VA-ECMO
并联系心外科会诊，争取24小时内手术。
术前停用替格瑞洛
改用短效抗凝剂（如普通肝素），避免术中出血。
多学科团队决策
MDT共同决策手术方案，优先外科手术。
关键指南依据
2025 ACC/AHA/SCAI ACS指南
机械并发症需紧急手术，ECMO是心源性休克的首选辅助装置（Ⅰ类推荐）。
心衰器械治疗白皮书（2024）
VA-ECMO支持下的TEER术为外科禁忌患者提供生存机会。
机械并发症专家共识
乳头肌断裂24小时内手术生存率提高至60%以上（延迟手术病死率>90%）。
标签： 急性心肌梗死
还木有评论哦，快来抢沙发吧~