肝硬化腹水中西医结合诊疗要点（2025专家共识）

admin 2025-07-14 22:18:07 13 0

基于最新专家共识的急诊临床实践指南

诊断与评估要点

腹水性质判断

SAAG（血清-腹水白蛋白梯度）：≥11 g/L提示门静脉高压性腹水（需当日同步检测血清与腹水白蛋白）
腹腔感染筛查：疑似自发性腹膜炎（SBP）时，床旁腹水细菌培养（需氧+厌氧），使用血培养瓶采集10–20 mL腹水，抗生素使用前留样

顽固型腹水诊断标准

利尿剂治疗1周无效（螺内酯160 mg/d + 呋塞米80 mg/d）或放腹水（4000–5000 mL/次）联合白蛋白（20–40 g/d）治疗2周无效
排除恶性腹水及窦前性门脉高压

药物治疗方案

（1）利尿剂：核心一线方案

药物	剂量与用法	注意事项
螺内酯	起始40–80 mg/d 口服，最大160 mg/d；与呋塞米联用比例3:1（或5:2）	单药用于轻症；监测血钾及肾功能
呋塞米	起始20–40 mg/d 口服，最大80 mg/d	禁止静脉给药（致肾小球滤过率↓）
托伐普坦	起始7.5–15 mg/d 口服，根据血钠调整（范围3.75–60 mg/d）	用于顽固型腹水伴低钠血症（血钠<125 mmol="">

急诊提示：

利尿目标：每日体重下降≤0.5 kg，尿钠排泄>50 mmol/d
禁忌：血肌酐>2.0 mg/dL、肝性脑病Ⅱ级以上、低钾血症

（2）白蛋白输注：关键扩容剂

适应证：顽固型腹水、SBP、肝肾综合征（HRS）
剂量与配液：

放腹水后：按每放1000 mL腹水补充8 g白蛋白，配5%葡萄糖液100 mL静脉滴注
SBP/HRS：首日1 g/kg（50 kg患者用50 g），后续20–40 g/d，连续2–5天

输注方法：

使用5%葡萄糖溶液稀释（避免生理盐水加重钠潴留）
滴速：初始30分钟缓慢输注（≤2 mL/min），无不良反应后调至100–200 mL/h维持

急诊警告：快速输注可致心衰，需监测呼吸、血压及肺部湿啰音！

（3）血管活性药物：用于顽固型腹水/HRS

药物	急诊用法	输注细节
特利加压素	起始1–2 mg每12 h，缓慢静推（≥15分钟）或微泵持续静滴	有效者维持5–7天；无效则加量至2 mg每6 h
联合白蛋白	首日1 g/kg，后续20–40 g/d	改善肾灌注，降低sCr

微泵配置示例（50 kg患者）：

特利加压素4 mg + NS 50 mL → 微泵速度1.25 mL/h（相当于1 mg/h）

（4）抗感染治疗：SBP经验用药

社区获得性SBP：首选头孢噻肟（2 g Q8h IV）或左氧氟沙星（0.5 g Q24h IV）
医院获得性SBP：碳青霉烯类（如美罗培南1 g Q8h IV），依据药敏调整
输注要求：头孢噻肟用NS 100 mL配制，滴注30分钟以上

腹腔穿刺与顽固腹水处理

穿刺指征：新发腹水、疑似SBP、药物治疗无效
放腹水规范：

单次放液4000–5000 mL，超过5000 mL需同步输白蛋白（防循环衰竭）
术后加压包扎，监测血压、心率及出血征象

TIPS（经颈静脉肝内分流术）：

适应证：利尿剂无效的顽固型腹水、HRS-NAKI
禁忌：肝性脑病、心衰、严重凝血障碍（INR>1.8）

急诊监测与预警

容量管理：每日测体重、腹围；限制水摄入仅当血钠
<125 mmol="">
电解质：血钠纠正速度≤12 mmol/24h（防脱髓鞘病变）
肾功能：sCr升高>50%或尿量
<0.5 ml="">

中西医结合方案（共识重点）

中医分型用药

气滞湿阻证：柴胡疏肝散合胃苓汤（A级证据）
脾肾阳虚证：附子理中丸合五苓散 + 参附注射液（20–60 mL + 5% GS 250 mL静滴）

外治法

敷脐：甘遂+肉桂粉调敷神阙穴，每日6小时
灌肠：大黄30 g + 煅牡蛎30 g煎液保留灌肠

急诊处理流程图

肝硬化腹水患者入急诊 │ ├── 评估生命体征 │ ├── 稳定 → SAAG≥11 g/L？ │ │ ├── 是 → 限盐4-6 g/d + 利尿剂起始 → 监测尿量/电解质 │ │ │ └── 无效 → 顽固型腹水？ → 是 → 放腹水4000-5000 mL+白蛋白 → TIPS评估 │ │ └── 否 → 排查恶性/感染性腹水 │ └── 不稳定 → 快速扩容+白蛋白输注