室性心动过速(VT)急诊管理指南精要
基于2022 ESC指南及2025中国心肌病指南的临床实践整合
指南概况
2022 ESC室性心律失常患者管理和心脏性猝死预防指南 - 最新国际专项指南
中国心肌病综合管理指南2025 - 整合VT与结构性心脏病管理
2019 HRS致心律失常性心肌病共识 - 针对特殊病因
急诊评估与急性期处理
1 初始评估与稳定生命体征
立即行动
停止活动、静息体位，减少心脏负荷
监测心电、血压、血氧，建立静脉通路
血流动力学判断
不稳定征象（低血压、休克、心衰、胸痛、意识障碍）：立即同步直流电复律（起始能量：双相波100~200J，单相波360J）
稳定患者：进一步鉴别病因并药物干预
2 药物复律选择（血流动力学稳定者）
| 药物 | 适应证 | 禁忌/注意 |
|---|---|---|
| 利多卡因 | 一线首选，尤其缺血性VT | 心衰、肝损害者减量 |
| 胺碘酮 | 多形性VT、结构性心脏病或心衰患者 | 避免与β阻滞剂联用（心动过缓风险） |
| 普罗帕酮 | 无器质性心脏病的单形性VT | 禁用于心梗/心衰患者 |
| β受体阻滞剂 | 儿茶酚胺敏感性VT（如应激诱发） | 哮喘、低血压慎用 |
洋地黄中毒相关VT：禁用电复律（诱发室颤风险），改用苯妥英钠或利多卡因。
3 特殊场景处理
电风暴（24h内≥3次VT/VF发作）
联合用药：胺碘酮+β阻滞剂（如艾司洛尔）
难治性病例：考虑镇静、机械通气、超速起搏或急诊导管消融
多形性VT
纠正电解质（血钾＞4.5mmol/L，血镁＞2.0mg/dL）
排除长QT综合征：停用致QT延长的药物，必要时镁剂静注
病因导向的精细化治疗
1 结构性心脏病相关VT
| 病因 | 急诊处理要点 | 长期干预 |
|---|---|---|
| 冠心病 | 缺血纠正（再灌注/抗缺血治疗） | 导管消融（症状性复发或ICD禁忌） |
| 扩张型心肌病 | 胺碘酮首选；心衰加重时避免ⅠC类药物 | ICD植入（LVEF≤35%+优化药物治疗） |
| 肥厚型心肌病 | 控制快速房颤（避免心室率过快诱发VT） | 儿童用HCM风险评分评估SCD |
| 致心律失常性心肌病 | 避免剧烈运动；β阻滞剂一线 | 家族基因筛查+ICD（高危突变） |
2 原发性心电疾病
Brugada综合征
避免钠通道阻滞剂（如普鲁卡因胺）
长QT综合征（LQTS）
纳多洛尔/普萘洛尔为首选β阻滞剂
CPVT（儿茶酚胺敏感性VT）
β阻滞剂+氟卡尼（无效时），左心交感神经切除术
长期管理与预防
ICD植入指征更新
核心适应证：心脏骤停幸存者
LVEF≤35%且预期生存＞1年的缺血/非缺血性心衰
拓展人群：特定基因突变（如LMNA突变）即使LVEF＞35%也可考虑ICD
导管消融地位提升
一线用于室早诱发的心肌病
替代胺碘酮用于复发性单形性VT（尤其结构性心脏病）
风险分层与基因检测
猝死风险模型
整合MRI（纤维化评估）、基因检测（如PKP2突变）、运动试验
尸检与家族筛查
≤50岁猝死者建议全面解剖；家族成员需定期心电+影像学评估
急诊科实施要点
快速分诊流程
转诊时机
所有持续性VT患者均需住院
病因不明、电风暴、ICD植入指征者转心脏专科
患者教育
避免咖啡因/酒精；低盐低脂饮食（钠＜6g/日）
识别心悸/晕厥先兆，掌握迷走神经刺激法（仅限SVT）
2022 ESC指南强调：VT治疗需平衡"抗心律失常获益"与"非心律失常死亡风险"（如心衰进展），避免过度治疗。急诊科应联动心血管专科，构建"急性干预-病因挖掘-长期预防"全链条管理。
标签： 室性心动过速
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