急性上消化道出血（AUGIB）急诊诊治要点
基于2020中国共识与2021 ACG指南的专业梳理
最新指南概况
国内核心指南
《急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识（2020版）》
中华急诊医学杂志2021年发表
主导单位：中国医师协会急诊医师分会、中华医学会急诊医学分会
核心框架：基于"降阶梯"思维，"3次评估，2次治疗"流程
国际指南
ACG《上消化道和溃疡出血管理临床指南》（2021年）
更新重点：风险分层优化
内镜时机调整
限制性输血策略
核心诊治内容
紧急评估与危险分层
| 评估步骤 | 具体内容 | 临床意义 |
|---|---|---|
| 初步评估（ABCs） | 意识、气道（防误吸）、呼吸、循环（心率、血压、末梢灌注） | 识别需立即复苏的危重患者（如休克、意识障碍） |
| 病因与风险评分 | - GBS评分（Glasgow-Blatchford Score）：用于分层 - Rockall评分：预测再出血和死亡风险 | GBS≤1分：极低危，可门诊随访 GBS≥12：高危 |
| 活动性出血判定 | 持续呕血/便血、血流动力学不稳、Hb进行性下降（>30g/L/24h） | 需紧急干预指征 |
GBS评分关键参数
| 指标 | 高危参数（得分） |
|---|---|
| 收缩压 | <90mmHg（3分） |
| 血红蛋白 | 男性<100g/L（6分）；女性<100g/L（6分） |
| BUN | ≥25mmol/L（6分） |
| 其他 | 脉搏≥100次/分、黑便、晕厥、肝病或心衰（各1-2分） |
紧急处置与复苏
复苏目标
液体复苏
晶体液（生理盐水/平衡液）快速输注，目标收缩压≥90mmHg，心率<100次/分
输血策略
限制性输血：Hb<70g/L时输注红细胞（国内共识与ACG一致）
例外情况：合并心血管疾病者维持Hb≥90g/L
药物治疗
抑酸药物
静脉PPI（如埃索美拉唑80mg静推+8mg/h维持），尤其非静脉曲张性出血（如溃疡）
ACG更新：内镜前PPI对预后无显著改善，但内镜后仍需高剂量PPI
降低门脉压力
生长抑素/奥曲肽（静脉曲张出血首选）+ 抗菌药物预防感染（如喹诺酮类）
出血控制措施
| 干预手段 | 适用情况与操作要点 | 证据等级 |
|---|---|---|
| 内镜治疗 | 时机：所有患者应在24h内完成（2020共识）；高危者无需强求6h内（中大研究证实6h vs 24h预后无差异） 技术：
| 强推荐（高质量证据） |
| 介入治疗 | 内镜失败或禁忌者（如血流动力学不稳）→ 行经导管动脉栓塞术（TAE） | 中高危患者首选 |
| 手术干预 | 内镜/介入无效、穿孔或恶性肿瘤出血 | 补救性措施 |
关键更新：内镜前胃酸抑制可减少溃疡再出血，降低后续内镜治疗需求（香港中文大学研究）
特殊人群管理
静脉曲张出血
一线药物：生长抑素类似物 + 抗生素
内镜时机：12h内（优先于溃疡出血）
抗凝/抗板患者
暂停抗凝药（如华法林），INR>2.5时逆转（维生素K/FFP）
抗板药物（如阿司匹林）：心血管高危者需多科评估后决策
并发症预防与随访
再出血预警
高危征象：Hb持续下降、肠鸣音亢进、BUN升高
内镜后72h内密切监测（ICU或抢救室）
出院标准
GBS≤1分、生命体征平稳、无再出血迹象者可门诊随访
长期预防
Hp阳性溃疡患者根除治疗
需NSAIDs者联用PPI或换用COX-2抑制剂
争议与更新要点对比
| 主题 | 2020中国共识 | 2021 ACG指南 |
|---|---|---|
| 内镜时机 | 24h内完成（不强调6h） | 24h内（极高危除外） |
| 内镜前PPI | 推荐使用（尤其疑溃疡出血） | 未明确支持（证据不足） |
| 极低危患者 | GBS≤1分可门诊随访 | GBS 0~1分可出院（原为0分） |
标签： 急性上消化道出血
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