中国蘑菇中毒诊治临床专家共识
前言
毒蘑菇又称为毒菌或毒蕈，属大型真菌类。误采、误食毒蘑菇可引起急性中毒，呈现地域性、季节性发病，常有家庭聚集和群体性发病的特点，社会危害大。部分品种中毒病死率高，其中具有肝毒性的鹅膏菌属品种中毒病死率高达80%，蘑菇中毒已成为我国食源性疾病中病死率最高的一类急症。
其临床表现复杂多样，多数患者以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状为中毒始发表现，随后可因摄入毒蘑菇所含毒素不同，产生不同的靶器官损害，甚至衰竭而死亡。因此，如何早期识别致死性蘑菇中毒并及时规范救治是当前医护人员面临的巨大挑战。
目前，科学界对毒蘑菇种类及其毒素认知尚不完全，缺乏快速区分有毒与可食用蘑菇的有效办法，对蘑菇毒素的认识及检测方法都存在一定问题。此外，目前还没有蘑菇中毒诊治的相关共识或指南，各级医院医护人员对蘑菇中毒诊治缺乏统一认识和应有的规范。为此，中国医师协会急诊医师分会、中国急诊专科医联体、中国医师协会急救复苏和灾难医学专业委员会、北京急诊医学学会组织专家在复习大量相关文献基础上，依据他们的学术和临床经验起草，并提交共识委员会讨论通过，就蘑菇中毒的临床诊治规范达成共识，旨在帮助临床医护人员对蘑菇中毒患者做出审慎与适时的评估与治疗。
1 共识的制定方法学
中国医师协会急诊医师分会、中国急诊专科医联体、中国医师协会急救复苏和灾难医学专业委员会、北京急诊医学学会组织来自全国各地有着扎实理论知识和丰富临床经验的多位专家共同组成了中国蘑菇中毒诊治临床专家共识制定小组，检索了Pubmed、Emabase、Springer、Interscience Wiley及万方数据库、维普数据库及中国学术期刊网络出版总库中发表的文献，在专家组成员审阅文献的基础上，结合自身临床经验，制定本共识，并经过反复讨论修改，最终制定本共识。
2 流行病学
迄今，全球有大型真菌约14万种，每年约有5-10/10万人因蘑菇中毒而死亡，主要集中在欧洲、美国、日本、中国、伊朗等国家。常见毒蘑菇种类多分布在鹅膏菌属、环柄菇属、盔孢伞属、牛肝菌科、红菇属、青褶伞属、类脐菇属、粉褶菌属、裸盖菇属、鹿花菌属等。
3 毒素分类及毒理机制
毒蘑菇种类繁多，所含毒素复杂。一种毒蘑菇多含有多种毒素，同一种毒素也可出现在不同种、属蘑菇中。目前，已知毒素种类有限，根据毒素结构和毒性可分为环肽类、奥来毒素、毒蕈碱类、裸盖菇素、异恶衍生物、鹿花菌素、鬼伞素等。
3.1 环肽类及其机制（cyclopeptides）
为最主要致死毒素，常存在于鹅膏属、环柄菇属、盔孢伞属的部分品种中，主要包括鹅膏毒肽（amatoxins）、鬼笔毒肽(phallotoxins)及毒伞肽（virotoxins）。
4 临床表现及分型
蘑菇中毒临床表现复杂多样，与摄入蘑菇类型及所含毒素密切相关。超过90%的蘑菇中毒首先出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道表现，继而根据蘑菇种类不同可累及不同器官及系统，可分为以下临床类型：
| 临床分型 | 种类 | 临床特点 | 预后 |
|---|---|---|---|
| 急性肝损型 | 鹅膏菌属、盔孢菌属、环柄菇属等 | 潜伏期通常大于6 h，一般10~14 h，初期表现为胃肠道症状，消化道症状可一过性缓解消失，即假愈期，36~48 h后出现黄疸，出血，凝血酶原时间延长，胆酶分离，急性肝衰竭，多脏器功能衰竭，甚至死亡 | 高致死 |
| 急性肾衰竭型 | 鹅膏菌属、丝膜菌属等 | 潜伏期通常大于6 h，表现少尿，血肌酐、尿素氮升高，急性肾功能衰竭 | 可致死 |
| 溶血型 | 桩菇属、红角肉棒菌等 | 潜伏期0.5~3 h，表现为少尿、无尿、血红蛋白尿、贫血、急性肾功能衰竭，休克、弥散性血管内凝血，严重时导致死亡 | 可致死 |
| 横纹肌溶解型 | 亚稀褶红菇、油黄口蘑等 | 潜伏期10 min至2 h，表现为乏力，四肢酸痛，恶心呕吐，色深尿，胸闷等，后期可致急性肾功能衰竭，因呼吸循环衰竭而死亡 | 高致死 |
| 胃肠炎型 | 青褶伞属、乳菇属、红菇属、牛肝菌科等 | 潜伏期绝大多数小于2 h，表现为胃肠道症状，重度可出现电解质紊乱，休克 | 良好 |
| 神经精神型 | 鹅膏菌属、丝盖伞属、小菇属、裸盖菇属、裸伞属等 | 潜伏期小于2 h，表现为出汗、流涎、流泪、谵妄、幻觉、共济失调，癫痫、妄想等 | 良好 |
| 光过敏性皮炎型 | 污胶鼓菌、叶状耳盘菌等 | 潜伏期最短3 h，通常为1~2 d，表现为日晒后在颜面，四肢出现突发皮疹，自觉瘙痒 | 良好 |
蘑菇中毒临床表现多样，缺乏特异性，应避免仅依据患者中毒始发表现判断临床类型和预后。对蘑菇种类不明确尤其是潜伏期超过6 h的中毒患者应警惕致死性蘑菇中毒可能。
5 实验室及辅助检查
5.1 一般检查
蘑菇中毒缺乏特异性效应标志物，实验室一般检查可反映毒素损害的靶器官和受累程度。轻度中毒患者实验室检查可正常，重度中毒常逐渐出现多器官功能损害，需要严密监测。
5.2 毒物检测
留取患者呕吐物、血液、尿液或蘑菇等样本尽早进行毒物检测。目前，国内外对蘑菇毒素的检测技术主要有化学显色检测法、薄层层析法、放射免疫法、酶联免疫法、高效液相色谱法及液相色谱-质谱法等。
蘑菇中毒患者应动态监测肝、肾功能及出凝血变化，有条件应尽早进行蘑菇物种鉴定和毒素检测。
6 诊断与鉴别诊断
6.1 诊断
一般依据蘑菇的摄入史、临床表现及其靶器官损害证据，可作出蘑菇中毒的临床诊断。时间窗内的血、尿、呕吐物、体液等样本中检测到相应的蘑菇毒素可确立诊断。
6.2 鉴别诊断
蘑菇中毒需与急性胃肠炎、细菌性痢疾、霍乱等鉴别。出现毒蕈碱样症状需与有机磷中毒鉴别。意识障碍需与脑血管疾病、低血糖、糖尿病高渗性昏迷、肝性脑病、肺性脑病、一氧化碳中毒、酒精中毒等鉴别。
7 病情分级
蘑菇中毒患者早期病情的评估关系到患者能否得以正确的处置。尽管现有的临床分型对患者预后判断具有一定的指导意义，但并不适用于蘑菇中毒的早期诊治。本共识在参考国内外文献基础上，结合专家临床经验，总结HOPE6评分和TALK评分对拟诊蘑菇中毒患者进行初步评估和再评估，将蘑菇中毒病情分为致死性和非致死性两类。
7.1 致死性蘑菇中毒
存在下列情形，应考虑致死性蘑菇中毒：（1）初次评估HOPE6评分≥2分；（2）初次评估HOPE6评分＜2分，而后续再评估TALK评分≥1分；（3）蘑菇样本经实验室鉴定明确为致死性蘑菇种类，或送检样本中检测到鹅膏毒肽等致死性毒素。
7.2 非致死性蘑菇中毒
若初次评估HOPE6评分＜2分且后续再评估TALK评分持续＜1分，考虑非致死性蘑菇中毒。
推荐对蘑菇中毒患者进行病情分级，可采用HOPE6评分和TALK评分识别致死性蘑菇中毒。
8 诊治流程
早期识别致死性蘑菇中毒患者，并及早开展集束化治疗。蘑菇中毒诊治流程如下（图1）。
8.1 阻止毒物吸收
应第一时间对蘑菇中毒患者采取胃肠道净化治疗，阻止毒物吸收。
对于时间窗内的蘑菇中毒患者应常规进行彻底洗胃，并给予吸附导泻治疗。
8.2 初次评估
蘑菇中毒患者绝大多数以恶心、呕吐、腹痛、腹泻等胃肠道症状起病。轻症中毒仅表现为胃肠道症状，而致死性蘑菇中毒除胃肠道症状外，可逐渐出现多器官功能不全。
| 项目 | 描述 | 得分 |
|---|---|---|
| 病史（history，H） | 明确有蘑菇食用史 | 1 |
| 器官功能损害（organ damage，O) | 生命体征不稳定或出现肝、肾、凝血等器官功能损害中的一项或多项 | 1 |
| 识图及形态辨认(picture identification, P) | 实物或图片对比、鉴定为致死性蘑菇种类 | 1 |
| 症状出现时间(eruption of symptom＞6 h, E6) | 进食蘑菇后发病潜伏期超过6 h | 1 |
8.3 再评估
临床上常存在病史不清、无法提供或提供的蘑菇实物或照片难以辨别等情况，因此有相当一部分患者经HOPE6评分初次评估，难以判定是否为致死性蘑菇中毒（HOPE6评分＜2分）。
| 项目 | 描述 | 得分 |
|---|---|---|
| 毒物检测(toxicant identification, T) | 毒物检测明确为致死性毒素类型，如鹅膏毒肽 | 1 |
| 出凝血障碍（APTT extension，A） | 出凝血障碍，尤其APTT、PT、TT延长 | 1 |
| 肝功能损害（liver dysfunction，L） | 肝功能损害，AST、ALT升高，PTA下降 | 1 |
| 肾功能损害（kidney dysfunction，K） | 血肌酐、尿素氮进行性升高 | 1 |
蘑菇中毒患者应常规予以留院治疗，并快速完成HOPE6初次评估和TALK再评估，期间根据需要咨询蘑菇分类专家，尽早识别致死性蘑菇中毒。
8.4 集束化治疗
对判定为致死性蘑菇中毒患者，需立即转入EICU，生命监护，集束化治疗。致死性蘑菇中毒无特效解毒剂，95%致死性蘑菇中毒源于鹅膏毒肽。集束化治疗包括：血液净化治疗，药物应用，全身及脏器功能支持治疗，有条件者进行肝脏移植。
8.4.1 血液净化治疗
血液净化治疗可以增加毒物清除，同时也起到脏器功能支持的作用，已在蘑菇中毒救治中广泛应用。
对致死性蘑菇中毒患者应尽早行血液净化治疗，优选血浆置换治疗，不具备条件者可选择血液灌流治疗；对合并存在肝肾功能损害或多器官功能不全患者，建议尽早联合应用多种血液净化方式并实施个体化治疗。
8.4.2 解毒药物应用
蘑菇中毒患者，尤其是鹅膏毒肽相关的蘑菇中毒，应尽早选择应用青霉素G、水飞蓟素、N-乙酰半胱氨（NAC）、灵芝煎剂、巯基化合物等解毒药物。
| 药物 | 推荐剂量 |
|---|---|
| 青霉素G | 30~100万U/(kg·d)，连续应用2~3 d |
| 水飞蓟素 | 20~50 mg/(kg·d)，连续应用2~4 d |
| N-乙酰半胱氨酸（NAC） | 静脉制剂：先以150 mg/kg剂量NAC加入5%葡萄糖200ml，静脉滴注大于15 min，随后以50 mg/kg剂量NAC加入5%葡萄糖500 mL，静脉滴注大于4 h，然后以100 mg/kg剂量NAC加入5%葡萄糖1 000 mL，静脉滴注大于16 h 口服制剂：2 g/次，每8 h口服一次，直至症状消失 |
| 灵芝煎剂（GGD） | 200 g灵芝加水煎至600 mL，200 mL/次，3次/d，连续7~14 d |
| 巯基类药物 | 二巯丙磺钠注射液0.125~0.25 g肌内注射，每6 h一次，症状缓解后改为每12 h注射一次，至5~7 d为一疗程 二巯丁二钠注射液0.125~0.25 g肌内注射，3~4次/d，连续5~7 d |
急性鹅膏毒肽相关中毒患者可尽早选用青霉素G、水飞蓟素、N-乙酰半胱氨酸、灵芝煎剂及二巯基类等药物治疗，根据病情需要合理联合应用。
8.4.4 肝移植
肝移植是蘑菇中毒致肝功能衰竭的最后治疗手段，但目前尚无统一标准。
蘑菇中毒患者并发严重肝功能衰竭，在条件允许的情况下可进行肝移植治疗。
8.5 非致死性蘑菇中毒治疗
非致死性蘑菇中毒患者主要以支持对症治疗为主，动态监测器官功能。
非致死性蘑菇中毒予支持对症治疗为主，并注意监测病情变化。
9 预后
明确种类为致死性蘑菇中毒或毒素检测为致死性毒素，胃肠道症状出现潜伏期长（＞6 h），早期表现为肝肾功能不全，如转氨酶升高，胆红素，凝血功能异常增高，合并多个脏器功能不全往往提示患者预后差。
10 预防
由于毒蘑菇外貌难以与食用菌鉴别，加强宣传教育对预防蘑菇中毒尤为重要。普及毒蘑菇典型图谱，让民众识别有毒野生蘑菇常有特点：菌盖呈扁半球形到扁平，菌柄近端附白色菌环，根部有球形菌托，通俗判别为头上戴帽，腰间系裙，脚上穿鞋。避免蘑菇中毒的最有效方法是不采摘食用野生蘑菇。
本共识主要基于大量文献复习及各专家临床实践经验，并经过反复讨论与修改后制定，旨在为我国蘑菇中毒的诊治提供一个可遵循的初步规范。由于蘑菇种类繁多，对蘑菇毒素及毒理机制认识尚不够深入，有关蘑菇中毒诊治研究的临床证据也明显不足，因此，本共识难免存在不足，有待后续更新与完善。
标签： 蘑菇中毒
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