急性冠脉综合征(ACS)合并心脏破裂多学科救治指南
基于2025年最新ACC/AHA指南与临床证据
关键救治原则
外科干预为先
心脏破裂需立即心包穿刺引流并评估开胸修补
循环支持为基
去甲肾上腺素+正性肌力药物维持MAP≥65mmHg
抗栓调整为盾
活动性出血时暂停DAPT，控制后改用氯吡格雷单药
代谢支持
CRRT纠正高乳酸血症，改善组织灌注
分步治疗方案
优先处理心脏破裂与心包填塞
紧急心包穿刺引流
指征：心包积血导致低血压、颈静脉怒张、奇脉等心包填塞表现
操作要点：床旁超声引导下穿刺，持续监测CVP及血流动力学
外科干预评估
若引流后血流动力学仍不稳定或出血持续，需立即联系心外科行开胸探查及破裂修补术
循环支持与休克管理
血管活性药物
去甲肾上腺素：一线药物，维持MAP≥65mmHg
正性肌力药物：心输出量低时加用多巴酚丁胺(2-20μg/kg/min)或肾上腺素(0.05-0.5μg/kg/min)
微轴流泵应用
心源性休克合并心脏破裂可短期使用Impella，但需警惕出血风险（2025指南强调并发症风险）
容量管理
限制性液体复苏，目标CVP 8-12mmHg；合并出血性休克时输注红细胞维持Hb≥10g/dL
抗栓与抗凝方案调整
抗血小板药物
活动性出血时暂停所有抗血小板药物（阿司匹林、P2Y12抑制剂）
出血控制后优先选择氯吡格雷(75mg/d)或延迟重启DAPT
抗凝治疗
若无持续血栓证据可暂不追加抗凝；必要时改用短效抗凝剂（如比伐卢定）
代谢与器官功能支持
纠正高乳酸血症
改善心输出量和组织灌注是根本
乳酸持续升高时采用CRRT清除炎症介质及乳酸
呼吸与镇静管理
机械通气支持，维持氧合指数>150mmHg
吗啡(2-5mg IV)缓解胸痛及焦虑，监测呼吸抑制
二级预防与长期管理
血流动力学稳定后
启动高强度他汀联合依折麦布（LDL-C目标
<55mg>转诊至心脏康复项目（2025指南新增推荐）
并发症预防
质子泵抑制剂预防应激性溃疡
心脏破裂术后感染风险高，需预防性使用抗生素
关键用药与操作总结
| 干预措施 | 推荐药物/操作 | 注意事项 |
|---|---|---|
| 循环支持 | 去甲肾上腺素 + 多巴酚丁胺 | 监测心律失常，避免过量致心肌耗氧增加 |
| 心包填塞 | 超声引导下心包穿刺 + 外科评估 | 引流后需手术修补破裂口 |
| 抗栓调整 | 暂停DAPT → 出血控制后氯吡格雷单药 | 避免替格瑞洛/普拉格雷（出血风险高） |
| 微轴流泵 | Impella CP/5.0 | 禁用于主动脉瓣严重反流或外周血管病变 |
| 乳酸管理 | CRRT + 改善灌注 | 避免使用乳酸林格氏液扩容 |
循证依据与指南更新要点
2025 ACC/AHA指南更新
强调心源性休克患者避免非罪犯血管PCI（死亡/肾衰风险增加），但心脏破裂需优先外科干预
出血与抗栓平衡
高出血风险患者DAPT降级策略（替格瑞洛单药或氯吡格雷）是核心更新
微轴流泵并发症警示
2024年NEJM研究指出其出血与肢体缺血风险，需严格筛选病例
临床实践要点
作为急诊医师，您需立即协调心外、心内及ICU团队，遵循以下原则：
外科干预为先 - 心脏破裂需优先外科止血
循环支持为基 - 维持血流动力学稳定
抗栓调整为盾 - 平衡缺血与出血风险
最新指南强调多支血管病变患者急诊PCI需分期进行，但心脏破裂需优先外科干预
标签： 急性冠脉综合征
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