急性心力衰竭（AHF）诊疗指南与病例分析
基于最新中外指南及循证医学证据整理
一、急性心力衰竭的综合解析
1. 病因与发病机制
病因
原发性心脏损伤：急性心肌梗死（最常见）、重症心肌炎、心脏瓣膜急性关闭不全（如腱索断裂）
急性血流动力学障碍：高血压危象、心包压塞、大面积肺栓塞
诱因（慢性心衰急性加重，ADHF）：
感染（占50%，尤以呼吸道感染为主）
容量负荷过重（输液过多、高盐摄入）
药物依从性差（自行停用利尿剂/神经激素抑制剂）
心律失常（房颤、室速）
未控制的血压升高
机制
心输出量骤降→激活交感神经及RAAS系统→水钠潴留、血管收缩→加重肺淤血/体循环淤血
炎症反应增强：细胞因子释放→心肌抑制、微循环障碍→心源性休克
关键病理生理：心功能急剧恶化导致血流动力学紊乱和器官灌注不足
2. 临床表现与分型
根据 淤血（湿/干） 和 灌注（暖/冷） 分型：
| 分型 | 占比 | 临床特征 |
|---|---|---|
| 湿暖型 | 70% | 淤血为主（呼吸困难、肺水肿）、灌注正常（血压≥90mmHg） |
| 湿冷型 | 20% | 淤血+低灌注（肢冷、少尿、乳酸↑），需警惕心源性休克 |
| 干冷型 | 5% | 无淤血+低灌注，见于右心衰或低血容量 |
| 干暖型 | 5% | 无淤血+灌注正常，多为慢性心衰稳定期 |
核心症状/体征：
肺淤血
端坐呼吸、粉红色泡沫痰、两肺湿啰音
低灌注
收缩压<90mmhg、尿量<0.5 ml="">
早期预警
不明原因疲乏、静息心率增快（+15~20次/分）
3. 诊断标准
需满足以下3要素：
症状/体征急性加重
新发或恶化的呼吸困难、水肿
利钠肽升高
BNP >400 pg/ml 或 NT-proBNP >1500 pg/ml（排除非心衰因素）
客观检查证据
超声心动图：LVEF降低（HFrEF
<40%）、e>肺部超声："B线"≥3条/肋间隙提示肺水肿
4. 治疗方案（基于分型个体化）
（1）所有患者紧急处理：
体位
端坐位，下肢下垂减少回心血量
氧疗
SpO₂<90%时给予高流量鼻导管吸氧（6~8 l="">
（2）药物治疗（关键药物剂量与用法）
| 药物类别 | 适用分型 | 代表药物与用法 | 注意事项 |
|---|---|---|---|
| 利尿剂 | 湿暖/湿冷型 | 呋塞米 IV负荷量20~40 mg，续贯泵入5~10 mg/h；监测尿量及电解质 | 无效时考虑托伐普坦15mg/d |
| 血管扩张剂 | 湿暖型（SBP>110） | 硝酸甘油 起始20 μg/min，每5min上调10 μg（最大200 μg/min） | SBP<90mmhg禁用<> |
| 正性肌力药 | 湿冷型（低灌注） | 多巴酚丁胺 2~20 μg/kg/min IV；左西孟旦（EF↓者）12 μg/kg负荷+0.1 μg/kg/min | 增加心肌氧耗，警惕心律失常 |
| 血管收缩剂 | 心源性休克 | 去甲肾上腺素 起始0.1 μg/kg/min，维持MAP≥65mmHg | 避免大剂量（加重心肌缺血） |
（3）非药物治疗
机械循环支持（MCS）
心源性休克者启动IABP/ECMO
超滤
利尿剂抵抗、严重高钾（K⁺>6.5 mmol/L）时启用
5. 鉴别诊断要点
| 疾病 | 鉴别特征 |
|---|---|
| COPD急性加重 | 咳黄脓痰、哮鸣音为主，BNP轻度升高（<100 pg=""> |
| 肺栓塞 | D-二聚体>500 μg/L，CTPA见充盈缺损 |
| 肺炎 | 发热、白细胞↑，胸片示局灶性渗出 |
| 高渗性糖尿病昏迷 | 血糖>33.3 mmol/L，血浆渗透压>320 mOsm/L |
二、急性心力衰竭危重抢救病例
病例资料
患者信息
男性，68岁，因"突发喘憋3小时，意识模糊1小时"入急诊
既往史
冠心病（前降支支架置入术后2年），慢性心衰（HFrEF，LVEF 35%），高血压，2型糖尿病
长期用药：美托洛尔47.5mg qd、沙库巴曲缬沙坦100mg bid、呋塞米20mg qd
主诉与现病史
3天前受凉后咳嗽、咳黄痰，自停呋塞米（担心"伤肾"）
3小时前突发端坐呼吸、大汗，咳粉红色泡沫痰
1小时前出现意识模糊、尿量减少（50ml）
查体（入抢救室时）
生命体征
BP 85/50mmHg，HR 130次/分（房颤律），RR 35次/分，SpO₂ 82%（鼻导管6L/min）
意识
格拉斯哥评分10分（嗜睡）
心肺
双肺满布湿啰音及哮鸣音，心尖部奔马律
灌注
四肢湿冷，颈静脉怒张，肝颈征（+）
辅助检查
床旁检验
NT-proBNP 8500 pg/ml，cTnI 1.2 ng/ml，乳酸 4.5 mmol/L，K⁺ 5.8 mmol/L
心电图
房颤伴快室率（140次/分），V₁~V₄导联ST段压低0.2mV
超声心动图
LVEF 30%，弥漫性室壁运动减弱，E/e' 18
诊治经过
1. 初始复苏（0~30分钟）
气道管理
立即气管插管，机械通气（PEEP 10 cmH₂O，FiO₂ 60%）
循环支持
去甲肾上腺素 0.2 μg/kg/min IV → MAP升至65mmHg
多巴酚丁胺 5 μg/kg/min IV → 提升心输出量
容量控制
呋塞米80mg IV + 10mg/h持续泵入
2. 病因与诱因处理（30~120分钟）
抗感染
头孢曲松2g IV qd（社区获得性肺炎可能）
抗心肌缺血
阿司匹林300mg嚼服 + 低分子肝素4000U SC q12h
纠正快室率房颤
胺碘酮150mg IV负荷（10min），继以1mg/min维持
3. 病情演变与调整
2小时
尿量达300ml，乳酸降至2.8 mmol/L，BP 95/60mmHg
6小时
撤除去甲肾上腺素，多巴酚丁胺减至2 μg/kg/min
24小时
拔管转普通病房，加用达格列净10mg qd改善预后
经验总结与救治关键点
1. 早期分型驱动治疗
本例为 湿冷型（心源性休克），需兼顾 升压（去甲肾上腺素） + 强心（多巴酚丁胺）
避免单用β受体阻滞剂（加重休克）！
2. 容量管理精细化
利尿剂抵抗对策：呋塞米首剂加倍（80mg）+ 持续泵入（10mg/h）
监测每小时尿量（目标>0.5 ml/kg/h）及电解质（防低钾）
3. 病因纠治与长期预后衔接
感染是ADHF最常见诱因，早期经验性抗感染显著改善预后
出院前启动"四联药物"方案（ARNI+β阻滞剂+MRA+SGLT2i）降低再住院率
4. 血流动力学监测必要性
对休克患者行PiCCO监测，指导血管活性药滴定（CI目标>2.5 L/min/m²）
本病例体现了AHF救治的 "三步法则"：救命（稳定生命体征）→治病（纠正诱因/病因）→改善预后（过渡到慢性心衰管理）
注：以上方案均基于指南推荐，临床实践中需结合个体化调整
标签： 急性心力衰竭
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