一、临床表现

1. 急性肠系膜上动脉栓塞

早期（6小时内）

• 突发剧烈脐周或上腹绞痛，呈持续性，镇痛药无效

• 症状与体征分离（腹痛剧烈但腹部柔软，肠鸣音活跃或正常）

• 伴随恶心、呕吐、腹泻（可能为血便或咖啡样物）

进展期（6-12小时）

• 肠麻痹（腹胀、肠鸣音减弱或消失）

• 代谢性酸中毒（血乳酸＞2 mmol/L）

• 发热、白细胞显著升高（＞20×10^9/L）

晚期（＞12小时）

• 腹膜刺激征（压痛、反跳痛、肌紧张）

• 休克（低血压、意识障碍）

• 多器官功能障碍（MODS）

2. 慢性肠系膜血管闭塞

• 餐后腹痛（"肠绞痛"），持续1-3小时

• 慢性腹泻、脂肪泻，伴体重下降

• 营养不良及渐进性肠缺血症状

二、诊断标准（2025年更新）

1. 临床诊断线索

• 高危人群：房颤、心梗、心脏瓣膜病、近期导管操作史

• Bergan三联征（敏感度70%-85%）：

• 剧烈腹痛与腹部体征不符

• 器质性心脏病史

• 胃肠道排空症状（呕吐/腹泻）

2. 实验室检查

• D-二聚体：＞1.1 mg/L（特异性92%）

• 血乳酸：＞2 mmol/L提示肠缺血进展

• 白细胞：＞15×10^9/L且中性粒细胞＞85%

3. 影像学确诊

• 首选CTA（敏感度95%）：

• 肠系膜上动脉充盈缺损或闭塞

• 肠壁增厚、积气或门静脉积气（晚期征象）

• DSA（金标准）：用于介入治疗前评估

三、综合治疗方案

1. 紧急处理（黄金6小时窗）

• 液体复苏：晶体液（生理盐水/林格液）1-2 L快速输注，维持MAP＞65 mmHg

• 抗凝：

• 普通肝素：首剂80 U/kg静推，维持18 U/kg/h（APTT 1.5-2.5倍）

• 低分子肝素（无出血风险者）：依诺肝素1 mg/kg q12h

2. 血管再通治疗

• 导管溶栓（发病＜12小时且无肠坏死）：

• 尿激酶：20万U动脉内团注+10万U/h持续输注（总量≤100万U）

• rt-PA：10 mg推注+40 mg/6h持续泵入（监测纤维蛋白原＞1.0 g/L）

• 机械取栓：Solitaire支架或AngioJet血栓抽吸系统

3. 外科手术指征

• 绝对指征：腹膜刺激征、肠穿孔、休克

• 术式选择：

• 肠系膜动脉取栓术（Fogarty导管）

• 坏死肠段切除（切除范围超出缺血区10-15 cm）

• 二次探查（高危患者24-48小时内复查腹腔）

4. 术后管理

• 抗凝延续：华法林（INR 2-3）或新型口服抗凝药（利伐沙班15 mg bid）

• 营养支持：早期肠外营养（＞7天者联合谷氨酰胺）

• 抗感染：碳青霉烯类（美罗培南1 g q8h）覆盖革兰阴性菌及厌氧菌

四、漏诊/误诊经验教训

1. 常见误诊疾病

2. 误诊原因

• 早期体征轻微（"soft belly"现象）

• 过度依赖淀粉酶/脂肪酶（约30%病例轻度升高）

• 未重视房颤病史及D-二聚体动态监测

3. 改进措施

• 高危腹痛筛查流程：房颤+腹痛→立即CTA

• 多学科协作：急诊科、影像科、血管外科1小时内联合评估

• 动态监测：每2小时复查乳酸及腹部体征

五、复盘要点（急诊科视角）

1. 首次接诊

• 房颤患者突发腹痛→启动"肠卒中"预警

• 30分钟内完成CTA+心电监测

2. 治疗中评估

• 溶栓后2小时：复查D-二聚体及腹痛程度

• 6小时窗内：每1小时评估肠鸣音及腹膜征

3. 术后追踪

• 24小时内：腹腔镜二次探查（避免隐匿性坏死）

• 72小时内：监测短肠综合征风险（排便量＞2 L/d）