一、发病机制

1. 氨中毒学说

• 肠道产氨↑（蛋白质分解、尿素酶菌群增殖）→门体分流/肝功能↓→血氨↑→穿透血脑屏障→星形胶质细胞肿胀，谷氨酰胺蓄积→脑水肿及神经毒性。

2. 神经递质失衡

• GABA能神经递质↑、谷氨酸能递质↓→意识障碍；支链氨基酸/芳香氨基酸比例失衡→假性神经递质生成。

3. 炎症反应

• 内毒素血症、细胞因子（IL-6、TNF-α）释放→加重血脑屏障破坏，放大氨毒性。

二、急诊诊疗流程

（一）快速评估与诊断

1. 病史与诱因筛查

• 肝硬化病史、近期感染（SBP、肺炎）、消化道出血、电解质紊乱（低钾/钠）、高蛋白饮食、利尿剂使用。

2. 意识分级（West-Haven标准）

• 1级：轻度认知障碍；2级：嗜睡；3级：昏睡；4级：昏迷。

3. 关键检查

• 血氨（静脉采血后低温30分钟内送检）、肝功能、电解质、感染指标（PCT、血培养）、头颅CT/MRI排除脑血管意外。

（二）核心治疗措施

1. 诱因管理

• 感染：三代头孢（头孢曲松2g q12h ivgtt）；消化道出血：生长抑素（250μg iv→3mg/12h维持）+艾司奥美拉唑（80mg iv→8mg/h维持）。

• 电解质纠正：低钾补氯化钾（10-20mmol/h iv）；低钠（血钠

  <120mmol>

2. 降氨治疗

• 乳果糖：30-45ml口服/鼻饲 q6-8h，调整至每日2-3次软便；昏迷患者灌肠（乳果糖200ml+生理盐水800ml保留30分钟）。

• 雅博司（门冬氨酸鸟氨酸）：

• 急性肝炎：5-10g/d（1-2安瓿）ivgtt；

• 肝硬化/肝昏迷：40-100g/d（8-20安瓿）ivgtt，单日最大剂量100g；

• 用法：稀释于5%葡萄糖（每500ml≤30g），滴速≤5g/h，肾功能不全者减量。

• 利福昔明：550mg bid口服，与乳果糖联用增强疗效。

3. 米醋灌肠执行规范

• 配比：30-50ml食醋+50-100ml生理盐水（浓度1.5%-2.5%）。

• 操作：左侧卧位，肛管插入深度7-10cm，灌入后抬高臀部15-20°，保留30分钟，每日2-3次；

• 禁忌：消化道溃疡、活动性出血。

4. 严重躁动/谵妄镇静处理

• 首选：异丙嗪25-50mg im/iv（无肝代谢负担）或右美托咪定0.2-0.7μg/kg/h iv泵入（α2激动剂，呼吸抑制轻）。

• 常规镇静无效时：

• 丙泊酚（异丙酚）：小剂量短时使用，起始0.5mg/kg iv，维持1-3mg/kg/h泵入；

• 注意：需监测呼吸、血压，肝功能Child-Pugh C级慎用。

三、复盘与调整要点

1. 疗效监测

• 每小时评估GCS评分，24-48小时复查血氨；乳果糖无效时换乳糖醇10g bid。

2. 镇静失败处理

• 排除颅内病变后，可试用低剂量喹硫平12.5-25mg口服（非典型抗精神病药）。

3. 并发症预防

• 长期乳果糖10-30ml qd + 利福昔明550mg bid；抗纤维化中药（扶正化瘀片1.5g tid）。

四、文献依据

• 诊疗流程参考《肝硬化肝性脑病诊疗指南（2024年版）》，雅博司用法依据药品说明书，米醋灌肠结合临床研究，镇静方案整合JCTH（2025）推荐。