肠系膜动脉栓塞诊疗指南与危重病例分析
急诊科医师临床实践指南 · 结合最新中外文献
一、病因分析
心源性栓子 (60%-70%)
房颤
心肌梗死
心脏瓣膜病
动脉源性栓塞
动脉粥样硬化斑块破裂
主动脉夹层
高凝状态
遗传性易栓症
抗磷脂综合征
肿瘤相关高凝
其他原因
感染性心内膜炎菌栓
导管操作并发症
二、诊疗指南 (2022年WSES及中国共识)
诊断流程
临床表现
突发剧烈腹痛（症状与体征不符）、恶心呕吐、腹泻或血便；腹膜刺激征提示肠坏死
实验室检查
白细胞升高（＞20×10^9/L）、D-二聚体显著增高（＞5 mg/L）、代谢性酸中毒（pH＜7.3）
影像学检查
CTA：金标准，显示肠系膜动脉充盈缺损、分支截断
超声多普勒：快速筛查血流异常，但受肠气干扰大
治疗原则
早期溶栓/抗凝
无肠坏死证据：首选肝素抗凝（负荷量80 U/kg静注，维持18 U/kg/h）
溶栓治疗：尿激酶50万U静脉泵入，维持12小时（发病6小时内）
手术干预
腹膜刺激征或影像学提示肠坏死者，立即行剖腹探查+栓子切除术或肠切除吻合术
术中荧光素标记判断肠管活性，保留≥200 cm小肠以避免短肠综合征
术后管理
持续抗凝（华法林目标INR 2-3，或新型口服抗凝药如利伐沙班15 mg bid）
三、鉴别诊断要点
急性胰腺炎
血淀粉酶显著升高，CT示胰腺水肿或坏死
肠梗阻
X线可见液气平面，无血管充盈缺损
急性阑尾炎
转移性右下腹痛，麦氏点压痛
腹主动脉夹层
胸背部撕裂样疼痛，CTA示主动脉双腔征
四、危重病例抢救分析
病例资料
基本信息
男性，68岁
主诉
突发上腹剧痛6小时
既往史
房颤病史5年（未规律抗凝），高血压、糖尿病
现病史
6小时前突感上腹刀割样疼痛，向腰背部放射，伴频繁呕吐（胃内容物→血性液体）
查体
BP 85/50 mmHg，HR 130次/分，腹肌紧张，全腹压痛（+），反跳痛（+），肠鸣音消失
辅助检查
实验室：WBC 28×10^9/L，D-二聚体 12.5 mg/L，pH 7.18，乳酸5.6 mmol/L
CTA：肠系膜上动脉主干栓塞，部分小肠壁强化减弱
诊治经过
急诊处理 (0-1小时)
液体复苏：快速输注晶体液2000 mL，去甲肾上腺素0.1 μg/kg/min维持血压
抗凝与溶栓：
肝素5000 U静推，随后1200 U/h泵入
尿激酶50万U（生理盐水50 mL稀释）静脉泵入，2 mL/h
手术干预 (2-4小时)
剖腹探查：距Treitz韧带30 cm以下小肠至升结肠广泛缺血（紫黑色），肠系膜动脉搏动消失
取栓+肠切除：
Fogarty导管取栓后，切除坏死肠段（约150 cm），保留近端空肠及部分回肠
术后管理
抗感染：美罗培南1 g q8h（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌）
抗凝：术后6小时重启肝素，过渡至华法林（INR 2.5）
营养支持：全肠外营养（热量25 kcal/kg/d，蛋白质1.5 g/kg/d）
经验总结与复盘
早期识别关键点
1. 高危因素筛查：房颤病史+突发剧烈腹痛应高度怀疑动脉栓塞
2. 快速影像学决策：CTA应在入院1小时内完成
治疗策略优化
1. 溶栓时机：本例尿激酶用量不足（指南推荐50-100万U），可能影响肠管再灌注
2. 术后抗凝监测：术后需每6小时监测APTT，避免出血或再栓塞
多学科协作
需联合心血管科（房颤抗凝方案）、重症医学科（休克管理）制定个体化方案
参考文献
中国急性肠系膜缺血诊治共识（2020）
WSES 2022指南更新
病例管理经验
注：完整病例细节及用药调整建议可参考相关文献
标签： 肠系膜动脉栓塞
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